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保医発1031第2号 令和5年10月31日 医療機器の保険適用について (15 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（10／31付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年11月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22600BZX00033000
Ｊ Ｇｒａｆｔ Ｏｐｅｎステントグラフト
FROZENIX
4545985545437
日本ライフライン株式会社
185 ｵｰﾌﾟﾝ型ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ
¥1,110,000
22600BZX00275000
OTB下肢用骨端プレート
OTB下肢用骨端プレート
4560245664789
オリンパステルモバイオマテリアル株式
会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標
準型
¥68,700
OTB下肢用骨端プレート
4560245664802
OTB下肢用骨端プレート
4560245664796
OTB下肢用骨端プレート
4560245664819
22900BZX00163000
OM Clavicle Plateシステム
別表14のとおり
株式会社 オーミック
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標
準型
¥68,700
22900BZX00259000
Arthrexアンクル フラクチャー システムSS
Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (2)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅱ)
¥1,530
22900BZX00321000
メドトロニック ガーディアン コネクト
FibuLock LP コーティカルスクリューSS 3.5 x 65mm (滅菌 0888867179455
済)
FibuLock LP コーティカルスクリューSS 3.5 x 70mm (滅菌 0888867179462
済)
FibuLock LP コーティカルスクリューSS 3.5 x 75mm (滅菌 0888867179479
済)
FibuLock LP コーティカルスクリューSS 3.5 x 80mm (滅菌 0888867179486
済)
ガーディアン4センサ（5個入り）
0763000912086
日本メドトロニック株式会社
158 皮下ｸﾞﾙｺｰｽ測定用電極
¥6,390
センチュリーメディカル株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (10)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯ
ﾁｬﾌﾞﾙ型
¥117,000
23100BZX00013000
OPTIMAコイルシステム
ガーディアン4センサ（1個入り）
0763000912024
ガーディアン センサ 3（5個入り)
0763000527457
ガーディアン センサ 3（1個入り)
0763000527464
OPTIMA
コイルシステム
4562316504000
4562316504017
4562316504024
4562316504031
4562316504048
4562316504055
4562316504062
4562316504079
4562316504086
4562316504093
4562316504109
4562316504116
4562316504123
4562316504130
4562316504147
4562316504154
4562316504161
14
保険適用開始年月日：令和５年11月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22600BZX00033000
Ｊ Ｇｒａｆｔ Ｏｐｅｎステントグラフト
FROZENIX
4545985545437
日本ライフライン株式会社
185 ｵｰﾌﾟﾝ型ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ
¥1,110,000
22600BZX00275000
OTB下肢用骨端プレート
OTB下肢用骨端プレート
4560245664789
オリンパステルモバイオマテリアル株式
会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標
準型
¥68,700
OTB下肢用骨端プレート
4560245664802
OTB下肢用骨端プレート
4560245664796
OTB下肢用骨端プレート
4560245664819
22900BZX00163000
OM Clavicle Plateシステム
別表14のとおり
株式会社 オーミック
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標
準型
¥68,700
22900BZX00259000
Arthrexアンクル フラクチャー システムSS
Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (2)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅱ)
¥1,530
22900BZX00321000
メドトロニック ガーディアン コネクト
FibuLock LP コーティカルスクリューSS 3.5 x 65mm (滅菌 0888867179455
済)
FibuLock LP コーティカルスクリューSS 3.5 x 70mm (滅菌 0888867179462
済)
FibuLock LP コーティカルスクリューSS 3.5 x 75mm (滅菌 0888867179479
済)
FibuLock LP コーティカルスクリューSS 3.5 x 80mm (滅菌 0888867179486
済)
ガーディアン4センサ（5個入り）
0763000912086
日本メドトロニック株式会社
158 皮下ｸﾞﾙｺｰｽ測定用電極
¥6,390
センチュリーメディカル株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (10)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯ
ﾁｬﾌﾞﾙ型
¥117,000
23100BZX00013000
OPTIMAコイルシステム
ガーディアン4センサ（1個入り）
0763000912024
ガーディアン センサ 3（5個入り)
0763000527457
ガーディアン センサ 3（1個入り)
0763000527464
OPTIMA
コイルシステム
4562316504000
4562316504017
4562316504024
4562316504031
4562316504048
4562316504055
4562316504062
4562316504079
4562316504086
4562316504093
4562316504109
4562316504116
4562316504123
4562316504130
4562316504147
4562316504154
4562316504161
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