令和６年度保険医療材料制度改革の概要 Ⅰ.保険医療材料制度の見直し ２.既存の機能区分等に係る事項 (１)再算定について④

市場拡大再算定の見直し
市場拡大再算定
➢ 市場拡大再算定の対象について、特定保険医療材料における基準を踏まえ、検査等の技術料に包括して評価され
る医療機器及び体外診断用医薬品についても以下の基準を設ける。
（次のいずれかに該当する技術料）
ア 年間算定額（当該技術料の診療報酬改定の前年度の年間算定点数に相当する金額をいう。
以下同じ。）が150億円を超え、予想年間算定額の２倍以上となるもの
イ 年間算定額が100億円を超え、予想年間算定額の10倍以上となるもの
材料価格改定
10,000円

9,800円

材料価格改定
9,800円

9,500円

100

9,500円

機能区分 X（160億円）→ 再算定

7,900円

年間販売額が100億円超
かつ予想の10倍以上

年
間
販
売 90
額
（
億
円 60
）

：機能区分 X全体に対して再算定（製品A、Bいずれも再算定）

最大
25％

または

120

例） 製品A及び製品Bが属する機能区分X （基準年間販売額50億）
において、製品Aのみ適応追加により市場が大幅に拡大（58億
→158億）、市場拡大再算定の要件に該当した場合

① 機能区分の細分化を行わない場合

160

年間販売額が150億円超
かつ予想の２倍以上

150

市場拡大再算定

※類似機能区分比較方
式の場合：最大15％

※後者の要件は原価計算方式の
場合のみ

製品 A
（158億円）

：製品Aは機能区分X1として細分化し、再算定を行う。
：製品Bは機能区分X2として細分化し、再算定は行わない。

機能区分 X1（158億円）→ 再算定

60
50

40

40

35

年間販売額

25

20

予想年間販売額

15
初年度

２年度

３年度

製品B

② 製品Bの機能区分の細分化が認められた場合

85

30

製品 A

製品B
（2億円）

４年度

５年度

基
準
材
料
価
格
（
円
）

製品 A
（158億円）

製品 A
製品B
（2億円）

細分化
機能区分 X2（2億円）
製品B → 再算定は行わない

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