(号外第 1 号)

報

官

水曜日

令和用年1月19日

1

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時間外光 1 に関する協定選 半夫番示 | 枝租生後-后事業才秋|
休日労働 -
様式第 9 号の4 (第70 条関係 法人番号 ロロロロロロロロロロロロロコ
事業の種類 事業の名称 事業の所在地 (電話番号 協定の有効央間
(〒 ー )
(電話番号: 一 ー )
延長することができる時間首
1年 (①⑤については 360 時間まで、
間 = 労働時 1箇月 (ゆめについては45 時間ま 【ゆについては320 時間まで)
間人性をさせる 業務の種類 2 OB ーー 人で 2については は2時間まで) 起算日
必要のある具体的事由 以上の者 (任意) 了 ーー FI HD。
時 陸定人時定双働 時間を 便利人り を計定労働時間 を
開 超える時間数 (作間 隊える時間症 (作意) 隊える時間敷
外
学 人ゆD 下記⑨に該当しない労働者
働
② 1年単位の変形労働時間制に
より労働する労働者
休 グ働者数 所定休日 労働させることができる 労働させることができる法定
H Ei 0 を (人 法 定 休 HH の 日 数 | 休における粘友び終業の時
錠
働
上記で定める時間数にかかわらず、叶間外労働及び体日労働を合算した時間数は、 1 箇月について 100 時間未満でなければはならず、かつ2箇月から6箇月までを平均して 80 時間を超骨しないこと (医業に従事する医師は除く。)。

口 (チェックボックスに要チェック)
【医業に従事する医師】
上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、 1 箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ 1 年について 960 時間 (B水準医療機関若しくはC水準医療機関において当該指 6 業務に従事する医師
又は連携水準医療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師 (当該指定に係る派遣に係るものに限る。) については 1, 860 時間) 以下でなければならないこと (ただし、1 秘月について 100 時間以 にとな るこ が夫まれる 医師について
{1 筒月の時間外労働及び休日労働を合 間数が 100 時間以上となることが見込まれる場合、以下の措軒を講ずること。
こ時
1 箇月の時間外労働及び体日労働を合算した時間表が 100 時間に到達する前に疲労の 音横の状況等 を確認 し、 間M MM
性を
7 うこと ス :療機関で勤務する医師で疲労の蓄積が認められない場合は、100 時間以上となつた後での面接
指導でも差し支えない。)。また、面接指導を行つた医師の意見を踏まえ、労働者の健康准保のために必要な就業上の適切な措置を講ず 品 (チェックボックスに要チェック)
1 箇月の時間外労働及び休日労働を合 と時間数が 155 時間を超えた場合、労働時間短縮のための具体的な措置を行うこと。 品 (チェックボックスに要チェック)
協定の成立年月日 年 月 日
協定の当事者である労働組合 (事業場の労働者の過半数で組織する労働組合) の名称又は労働者の過半数を代表する者の 職名
氏各
協定の当事者 (労働者の過半数を代表する者の場合) の選出方法 ( )
上記協定の当事者である労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。
口 (チェックタクボックスに要チェック)
上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法第 41 条第 2 号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者
であつて使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。 口 (チェックボックスに要チェック)
年 月 日
時 職名
使用者 氏名

労働基準了督箸長殿