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(号外第 1 号)

報

官

水曜日

令和用年1月19日
様式第9号の5 (第70 条関係) (裏面)
(記載心得)
1 「楽務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働
基準法第 36 条第6項第 1 号の健康上特に有害な業務について協定 二和0 、当該業務を他の業
務と区別して記入すること。なお、業務 業務の区分を細分化すること

こより当該業務の範囲を明確にしなければならないことに留意するこ
2 生計 19以上つめの柚には計量人の人とさせ
数を記入すること。

了
(

ができる労働者の

3 「延長することができる時間数」の棚の記入に当たつては、次のとおりとすること。時間数は労働基
準法第 32 条から第 32 条の5まで又は第 40 条の規定により労働させることができる最長の労働時間

(以下 「法定労働時間」という。) を超える時間数を記入する
(1) 「1日」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、

ること。

1 日について

の延長することができる限度となる時間数を記入すること。なお、所定労働時間を趙える時間数に
ついても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる
(2) 「1箇月」の欄に ト 法定労働時間を超えて延長する ーー る時間数であつて、「 1 年」 の柚

に記入する 「超算日 5$いて定める日から 1 科月ごとについての延長することができる限度とな

変形労働時間制により労働する者につ
いては、42 時間) の範囲内で記入すること。 なお、 所定労働時間を超える時間数についても協定す
る場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
(3) 「1 年」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、!趣算日」に
おいて定める日から 1年についての延長することができる限度となる時間数を 360 時間 (対象期間
が3人箇月を超える ma クダ働時間制により労働する者については、320 時間) の範囲内で
記入すること。なお、所定労働時間を引える時間敷についても協定する場合においてでは、 所定労働
則を本える計人明和を委キーミp人ナス ことができる。

4 上記3について、同欄に記入 する時間数にか か し らず、医業に従事する話師以外の者については、時
問外労働及び休日労働を合算した時間数が 1 入 ついて 100 時間以上となつた場合、及び2 箇月から
6 偽月までを平均して 80 時間を超えた BiEhみWER (dE He のIE り6人箇月以
下の懲役又は 30 万円以下の罰金) となる に留意すること。 また、 医業に従事する医師については、
同欄に記入する時間数にかかわらず、 本日間をるした主導1 信月について 100
人
二十八条の規定により読み替えて適用する労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時
間等を定める省令第 3 条第 1 項第2 号から第 4 号までに規定するところにより面接指導等を行つた場
合 (A水準医療機関で勤務する医師については事後の面接指導を行つた場合も含む。) を除く。)、 及び1
年について 960 時間 (B水準医療機関符しくは水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する
医師又は連携水準医療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師 (当該指定に係る派遣に係

るものに限る。) については 1, 860 時間) を超えた場合には労働基準法違反(同法第 141 条第 5 項の規定
こより6箇月以下の懲役又は 30 万円以下の久金) となることに留意すること。

5 ②の欄は、労働基準法第 32 条の4の規定による労働時間により労働する労働者 (対象期間が3箇月
を超える1 年単位の変形労働時間制により労働する者に限る。) について記入すること。 なお、 延長する
ことができる時間の上限はゆ①の欄の労働者よりも箇い(1 筒月 42 時間、1 年 320 時間) ことに留意する
こと。

6 「労働きさせる ことができる 法定休日の日数」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日 (1 週1体

又は4週4休であることに罰意すること。) に労働きせることができる日数を記入すること。

7 ーー とができる据定休日にお おける始業及び終業の時刻」の欄には、労働基準法第 35 条の規定
る休日であつて労働させることができる日の始業及び終業の時刻を記入すること。

ロリ) 労働基準法第 36 人条 0 及び第3 号の要件を遵守する趣旨のチェックボックスについでて
12科月から まで」とは、直算日をまたぐケースも含め、連続した2簡月から 6箇月までの

期間を指すことに留意すること。また、チェックボックスにチェックがない場合には有効な協定と
はならないこと ナス こと (医業に従事する医師は除く。)。

(2 ) 「話楽に従事する医師」とは、労働基稚法第 141 条第 1 項に規定する医師をいうこと。また、了医
業に従事する医師 るのチェキックボック スにチェックがない
場合には有効な協定とはならないことに留意する

9 「A水準医療機関」とは病院 (医療法第1 条の5第1項| に規定する病院をいう。) 若しくは診療所 (同条

第 2 項に規定する診療所をい う。) 又は介護老人保健施設 (介護保険法第 8 条第 28 項に規定する 0

保健訪設をいう。) 若しくは介護医療院 (同条第 29 項に規定する介護医療院をいう。) のうち医療法に基

<浴のいずれの指定も受けでいないものをいい、「疾 とは医療法和119 条項の定によ

る指定を受けた病院又は診療所を、「連携B 水準医療機関」 とは同法第 118 条第 1 項の規定による指定を受

ること。

けた病院又は診 は同法第 119 条第 1 項又は第 120 条第 1 項の規定による指定
を受けた病院又は診療所をいうこと
10 上記8 (2) に関し、 チェックボッ クスに係る記載中の面接指導及び健康確保のために必要な就業上の
適切な措置とは、 労働基準法施行規則第 69 条の3 5おかち秋4までX提人和の

規定により読み替えて適用する 陳作NN義人
令第3条第1項第2 号から第4号 に規定するものである
11 協定については、 の の 人 合はその色働組合と、 労働者の過半数で
組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する 昔と協定する と。なお、労働者の過半数を代
表する者は、 人人 こより、 が働基準法第 41 条第 2 号に規定する
維又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかに

労働省令で定める時間等を定める省

実施される投票、挙手等の方法による手続により選出 、使用者 lt こと基づき選出され
たものでないこと。 これらの要件を満たさない場合には、有効な協定と はならないこ に留意する
12 本様式をもつて協定とする場合においても、協定の当事者たる労使双方の合意 っ ことが、協定上明

らかとなるような方法により締結するよう留意すること。
13 本様式で記入部分が足りない場合は同一様式を使用すること。

ことで差し支えない。

この場合、必要のある事項のみ記入する

(備考)
の
で従事する業務の遂行 に通常必要とされる 時間を協定する の当該協定) の内容を本様式に付記して届
け出る場合においては、事業坦外 のKSにっいて6の し、事業場外労働の対象業
務である旨を括弧書き した上で、「所定労働時間」の層には当該業務の遂行に通常必要とされる時間を括綴
薔きすること。また、「協定の有効期間」の欄に は人潤に に関する協定の有効期間を括弧書きするこ
と。