幸 (号外第 1 号) 選

官

水曜日

令和用年1月19日
様式第9号の4 (第70笑
(記載心得)

条関係) (暴面)

1 「業務の種類」の杜には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第 36 条
第6項第1 上の健康上和( について協定をした て記入すること。な

場合には、当該業務を他の業務と区別し
お、 業務の種類を記入する 業務の区分を細分化することにより当該業務の範囲を明礁にしなければなら
ーー に留意すること。
2 労働者数 (満 I8 歳以上の者)」の欄に
と。
3 「延長することがで
ら第 32 条の5 までは第 40 条の更定

を超える時間数を記入すること。

こ当たつては、
は、時間外労働又は休日労働をさせること 労働者の数を記入するこ

る時間数」の欄の記入に当たつ
こより労働き

ては、交のとおりとすること。 時間数は労働基準法第 32 条か
きる最長の労働時間 (以下「法定労働時間」 という。)

せることがで

(1) 「1日」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる ーー 1日についての延長する
ができる限度となる時間数を記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数に こついても協定する 場合において

よ、 所定学働時間人を超える時間委を佐世て記入する ことができる
1 入月」の欄には、 人 る時間数であつて、「1 年」の欄に記入する 「超
算日」において定める日から 1箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を 45 時間 (対象期間
が3箇月を超える1 幸信の導形時によ り労働する者については、42 時間) の範囲内で記入すること。 な
お、所定労働時間を超える時 も協定する場合においては、所定労働時間を吉える時間数を併せて記入
することができる。
「1 年」の欄には
ら 1年についての延長する

(2)

についでも
ヽゝて定記

(3) ことができる時間数であつて、「直人算日」 におい る日か

ことができる限度となる LN 60時 (計電3 僧月を直えろ 1和音位の
労働時間制により労働する者については、320 時間) の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間
数についても協定する場合においては、所定党働時間を超える時間数を併せて記入することができる。

4 上記3について、同欄に記入する時間数にかかわらず、話業に従事する医師以外の者については、時間外労働及び体
日労働を合算した時間数が1箇月について 100 時間以上となつた場合、及び2 箇月から6箇月までを半均して 80 時間
を超えた場合には労働基準法違反 (同法第 119 条の規定により6箇月以下の懲役又は 30 万円以下の穫金) となること
こ留意すること。また、医業に従事する医師については、同欄に記入する時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労
働を合算した時間数が1人箇月について 100 時間以上となつた場合 (労働基準法施行規則第 EN
第4 号まで又は医療法第百二十作条の規定により読み震えて適用する労働基準法第再四十一条第二項の厚生労働省令
で定める時間等を定める省令第3条第1 項第2 号から第4 号までに規定するところにより面接指導等を行つた場合 (A
水準医療機関で勤務する医師に 人 及び1年について 960 時間
(B水準医療機関若しくはC水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する医師又は連携水準医療機関から
季の病院若しくは診療所に派遣される医師 (当該指定に係る っものしっ) こついては 1, 860 時間) を超え
た場合には労働基准法違反 (同法第 141 条第5項の規定により6箇月以下の懲役又は 30 万円以下の加金) となること
こ留意すること。

5 ②の欄は、労働基準法第 32間細半生
位の変形労働時間制により労働する者に
の生の人放りも人 (件

6 人計きることがでさる汗休上の昌の舞に
休であることに留意すること。) に労働きせることができる日数を記入すること。

7 「労働きせることができる法定休日における ee りら時刻」の欄には、
であつて労働さすせることができる日の始業及び終業の時刻を記入すること

8 (1) 労働基準法第 36 条第6項第 AO導の介するのチェックボックスについて、 [2月から

6箇月まで」とは、超算日をまたぐケースも含め、 連続した2箇月から6和月 0 ーー
ーッ をとテーレクョックスレデーックルu8ると は有効な協定とはならないことに留意すること (医3
従事する医師は除く。)。

、 全定時間を えて延長する

る労働時間により労働する
こついてころこと
年220間ことに奴計するこ
労働基準法第 35 条の規定よる休日 (1表

働者 (対象期間が3箇月を超える 1 年単
延長することができる時間の上限は①

1 休又は
労働基準法第 35 条の規定による休日
(2) 「括業に従事する医師」とは、労働基途法第 141 条第 1 項に規定する医師をいうこと。
(3) 医業に従事する医師 こついての労働時間の上上眼を導和守 Fする趣二の リンポッ クスに係る記載並びに1箇月の

(

9 「人AA水準医療機関」

時間外労働及び体日労働を合算 した 前数が 100 時間以上となることが見込まれる場合のチェックボックスに
係る記載中の面接指導 oe 康催保のためぬに必要な就業上の適切な措置とは、労働基準法施行規則第 69 条の3
第2項第2 号から第4 号ま ーッ本 ニー十八条の規定によ り 読み本えて適用 する労働基準法第百四二一

条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第3 条第1項第2 号から第4 号までに規定するものであ
ること。

(4) 1箇月の時間外労働及び体日労働を合算した時間数が 155 時間 (医療法施行規則に定める時間) を超えた場合
に行うべき労働時間短縮のための只体的な措置は、医療法第 108 条第 6 項に規定する措置とすること。

(5) 放業に従事する医師についてチェックボックスが設けられている項目のうち、 該当する項目であるにもかかわ
らず、チェックボックスにチェックがない場合には有効な協定と と。

とは病院 (医療法第 1 条の5第1 項に規定する病院をいう。) 若しくは診療所 (同条第 2 項に規定す
護老人保健施設 (介護保険法第8 条第 28 時 いう。) 若しくは介護
定する介護医療院をいう2。) のうち医療法に基づく次のいずれの指定も受けていないものをいい、

診療所をいう。) 又は介記
院 (加殺 第 29 項に規
交 る指定を受けた病院又は診療所を、「C水活療機関」 とは同法第 119 条第 1 項叉は第 120
休第1 項の規定による指定を受けた病院又 は診肖所をいうと。

10 をについと の前よっ 0 がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組
合がない場合は労働者の過聞数を代表する者と協定 る者は、 労働基準法施行規則

11 本様式をもつてで陣定とする

第6人条の2第1 項の規定により と規定する監督又は管理の地位にある者でなく、 同法に
規定する協定 者を選 層出することを明らかに 人ME 挙手等の方法による手続により選出された者で

かつ、

あつて、 使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。 これらの要件を満たさない場合には、 有効な協定とはならない
ことに留意3 ーー また、これらの要件を 当該要件に係るチェックボックスにチェックがない場合に

は、 届出の形式 上の要件に ーー ていないことにま# するこ と。

合においても、 了定の の当事者たる労使双方の合意があることが、協定上明らかとなるよ

な方法により締結する

12 本様式で記入部分が 足りない場合は岡一様式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支え
ない。

考)

人

1

2

3

(事業場外

は他の業務とは区列し、 事業場外

で従事する業務の遂行に通常必要ときれる時間を
労働の対象楽務である
業場外労働に関する協定の有効期間を括

労働基準法施行規則第 24 条の2第4項の規定により、労働基準法第 38 条の2第2 項の陣定
当該協定) の内容を本様式に付記して届け出る場合においては、 事業坦外労働の対象業務について
トで、「所定労働時間|」 の欄には当計業藻の遂行!

撤定する場合の
を括統著き した
通常必要とされる時間を括弧書きすること。また、「和協定の有効期間」 の棚に(

労働項準法第 38 休の4第5項の規定により、労使梁員会が設計されている事業場において、本様式を労使委員会の決議として届け出る場合においては、委員の5分のま
以上の多数による議決により行われたものである上時、委員会の委員数、変員の氏名を記入した用紙を別途提肌することとし、本様式中「『協定」 とあるのは「労使察員会の決
議」よ、!『 協定の当事者である労働組合」とあるのは「『委員会の変員の半数について任期を定めで指色 した労働組合」と、『協定の当事潮 (労働音の過半数を代表する者の場

谷) の選出方法」とあるのは「委員会の委員の半数について任期を定めて指名 した者 (労働者の過半数

の他の変員と

族を代家する者の場合) の選出方法」 と読み替える
で区別することとし、 任期を定めて指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同
、 労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働痢の

ものとする。なお、
委員の氏名を記入するに 指名された委員とそ9
条第2 項第 1 号の規定により、 労働者の過半数で組織する労f
過半数を代表する者に仁期を定めて指名された委員の氏名を記入することに留意すること。

労働時間等の設定の改善に関する特別措芽法第 7 条の規定により、 労働時間等設定

分の』以上の多数による議決により生むわ#

当たつては、 任鞭を定めて
合においではその労則組合

が設賢されている事業場において、 本様式を労1

こものである結、 委員会の委只数、 委員の氏名を記入

時間等設
した用紙を別途提出することと

定政療法員会の決
議と
し、本様式中「協定」とあるのは「労働時間等設定政善委員会の決議」
「協定めの当事 (労働者の過半数を代表する者の場合) の選出方法

暮えるものとする。人なお、

る場合においては、 要員の5
「 委員会の委員の半数の推薦者である労働組合」と、
(労働者の過半数を代表する者の場合) の選出方法」と読み

基づき指名された赤員とその他の朗員とで区別することとし、 推薦に基づき指名された変員の氏名を

、「協定の当事者である労働組合| とあるのは『!
5] とあるのは「委員会の委員の半数の排薦者
委員の氏名を記入するに当たつては、 推薦に
記入するに当たつては、同人第 1 生の規定により、 労働者の過半数で組織する労働組合

においては労働者の過半数を代表する者の推薦に基づき指名された底員の氏狗を記入すること

がある場合においてはその労働組合、 労働者の過半敷で組織する労働組合がない場合
とに簡間すること。