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(号外第 1 号)

水曜日

令和用年1月19日

ーー

の

2ノ
様式第9 号の5 (第70 条関係)
心得)

労働基準法第 36 条
ては、次のとおりとすること。

項の陣定において同法第 14! 条第2 項に規定する事項に関する定めを締結した場合における本様式の記入に当た
「A水塗医療機関」とは病院 (医療法第 の5第1項に規定する病院をいう。) 若しくは診療所 (同条第2 項に規定する診療所を
いう。) 又は介護老人保健施設 (介護保険法第8 条第 28 ae する介護老人保健施設をいう。) 若しくは介護医療院 (同条第 29 項
0Eする系時をいう。) のうも医療に基づく決のいすれの衝地 も受けていないものをいい、「せ水準医療機関」とは医療法
第 113 条第 1 項の規定による指定を受けた痴院又は診療所を、『連携B水準医療機関」 とは同法第 I18 条第 1 項の規定による指定を
受けた病院又は診療所を、「C木 」 とは同法第 119 条第1 項又は第 120 条第 1 項の規定による指定を受けた病院又は診療
所をいうこと。

「了臨時前に限度時間を超えて労働きせることができる場合」の欄には、当該事業場における通常予貞することのできない業務量の

大幅な増加等に伴い臨時的に限度時間を超えて労働させる必要がある場合をできる限り具体的に記入すること。なお、業務の都合上
必要な場合、 業務上やむを得ない場合等恒常的な長時間労働を押くおそれがあるものを記入することは認められないことに留意する
こまと。
「業務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、肥働
の健康上特に有害な楽務について協定をした場合には、当訪務を他の業務と区別して記入すること。
、楽務の区分を細分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければならないことに る
労働者数 (満18 歳以上の者)」の欄には、時間外労働又は体日労働をきせることができる労働者の数を記入すること。
[起算日」の欄には、本様式における「時間外労働・休日労働に関する協定届』の起算日と同じ年月日を記入すること。

[延長することが 時間数及び休日2 の位の情凍基」の隊に は、労働基準法第 32 条から第 32 条の5まで又は第 40 条の規定

り 労働させることができる最長の労働時間 (以下「法定労働時間」という。) を超える時間蓄と休日労働の時間数を合算した時間
数であつて、「赴算日」において定める日から1 人箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を 100 時間未満の箇囲
内で記入すること (医業に従事する医師については、労働基 色行規則第 69 条の3第2項第2 与から第4 与まで又は医療法第百
ーー十人人休の規定により読み准えて適用する労働基準法第百四十一休第--項の原生労働省令で定める時間等を定める省令第3 秒第1
項第 2 号から第4 号までに規定するところにより面接指導を実施し、健康確保のために必要な就業上の適切な措軒を講ずることとし
ている場合を除く。)。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、 所定労働時間を超える時間数と休日
時 数を合算した時間束を併せて記入することができる

和姓長することができる時間数」の欄には、 証働時間を超え 延長することができる時間数を記入すること。「1 年」にあつ
ては、「起算日」において定める日から1 年についての延長する ごまる中となる財間を、拉に 従事する医師以外の者に
ついては 0 時間の寺内、 医楽に従事する医作については 380時間 【D 又はC準世間 こおいて当該指定に係る
業務に従事する医師については 1, 860 時間) の範囲内で記入すること。なねお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合
においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる

なお、これらの欄に記入する時間数にかかわらず、医業に従事する許全 必外の者については、 時間外労働及び体日労働を合算した
時間数が1人箇月について 100 時間以上となつた場合、及び2人箇月から6人箇月までを平均して 80 時間を超えた 0

(同法第 119 条の規定により6箇月以下の懲役又は 30 万円以下の江金) となることに留意すること。また、医業に従事する医
については、これらの欄に記入する時間数にかかわらず、時間外労働及び休日 MM 1 箇月について 100 時間以
となつた夫合 (労働基準法施行規則第 69 条の3第2項第2 号から第4号まで又は医療法第百二十八条の規定により読み替えて適用

る労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第3 条第1 項第2 号から第4号までに規定する
ーーをっ (に 医師については事後の面接指導を行つた場合も含む。) を除く。)、
人 当該指定に係る業務に従事する医師又は連携 水準医
療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師 (当該指定に係る派遣に係るものに限る。) については 1.860 時間) を超えた
場合には労働基準法違反 (同法第 141 条第 5項の規定により 6 筒月以下の和役又は 30 万円以下の注金) 旨

医業に従事する医師以外の者については、 人 ことができる回数j」の欄には、限度時間 (1科月 45 時間
(対象期間が3箇月を超える1 年単位の変形労働時間により労働する者については、42 時間)) えて労働させることができる
回数を6回の範囲内で記入すること。
に当たつては
が
「限度時間を超えた労働に 賃金率」の欄には、限度時間を超える時間外労働に係る割増賃金の率を記入すること。なお、
当該割増貸金の率は、法定割増質金率を超える率とするよう努めること。
「限度時間を超えて労働させる場合における手続」の欄には、協定の締結当事者間の王続として、「協議」、「通告」等具体的な内

容を記入すること

4 本様式をもつて陣定とする場合においても、陣定の当事者たる労使寂方の合意があるこ

5 本様式で記入部分

(0) 「限度時間を超えて労働きせる労働者に対する健康及び福祉を確保するための措填」の欄には、以下の番号を「(坊当する番号)」に
選択して記入した上で、そのょ 居作交内 \を「(具体的内容)」に記入するこ
① 労働時間が一定時間を超えた労働者に医師による面接指導を実施 けるこ
② 労働基進法第 37 条第4 項に展定する時刻の間において労働きせる回数を1箇月について一定回数以内とすること。
③ 終業から始業までに一定B JNN 上の継続した体息時間を確保するこ
③④ 労働者の勤務状況及びその健康状態に応レて、代償体日又は特別な休暇を付なする
⑤ 裳働者の勤務状況及びその儲康状態に応じて、健康診断を実施すること。
$⑥ 年濯有給休暇についてまとまつた日数連続して取得することを含めてその取得を促進すること。
⑦ 心とからだの健康問題についての相談窓口を設置すること。
⑱ 労働者の勤務状況及びその健康状態に配慮し、必要な場合には適切な部
明細 区換をすること。
⑨ 必要に応じて、産業医等による助対・指導を受け、又は労働者に産業 こよる保健指導を受けさ こと。
⑯ その他
2 (1) 労働基準法第 36 条第6項第2号及び第3 号の要件を遵守する ンク ボックスについて、「2箇月から6人箇月まで」とは、起
算HHをまたぐケースも含め、 昌利 ゝら6科月までの其 た すことに量 す すること。また、チェックボックスにチェックが
ない場合には有効な協定とはなら 意 る医師は除く。)。
(2) 「話業に従事する医師」 第 定する医師をいうこと
(3) 層に征事する医師についての位呆の上限を遵守すィ 趣旨のチェックボック る記載並びに協定で定める } 筒月の時間外

る
-、
呈

働肥び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上である場 に必要な
就業上の適切な措置とは、労働基準法施行規則第 69 条の3第2項第2 号から第4 号まで又は医療法第百 -十八条の規定により読み奉
えて適用する芝働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第3 条第1 項第
するものであること。
1 箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間散が 155 時間 (括療法席行規則に定める時間) を超えた場合に行うべき労働時間短
縮のたぬの具体的な措置は、話療法第 108 条第 6 項に規定する措置とすること。
(5) 年の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 960 時間を超えることが見込まれる者に対しで行われるべき勤務間インターバル
の確保等による休息時間の確保は、医療法第 123 条第 1 項及び第 2 項に規定するものとすること。
(6) 医業に従事する医師についてチェックボックスが設けられでいる項目のうち、該当する項目であるにもかかわらず、チェックボック
スにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること。
協定については、 半和 *組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半銘で組 人するが位合が人かい提人 合は労働
者の過半数を代表する者と協定すること。なお、学働者の過半致を代表する者は、労働基準法施行規則第 6 条の2第1項の寺定により、労働
基準法第 41 休第2 呈に規定する監督 amあッ *なく、 かつ、 周法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして
施さきれる投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて、使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。これらの要件を満
たきない場合には、有有効な協定とはならないことに留意すること。また、これらの要件を満たしていても、当該要件に係るチェックボックス
にチェックがない場合には、届出の形式上の要件に適合していないことに留意すること。
2 号から第4号までに規定

ュー

(4
とが、陣定上明らかとなるような方法により#
るよう留意すること。

足りない場合は同一様式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。

(備考)
ほ法第 38 打の4第5項の規定により、労使委員会が設優されている事業 場にま おいて、 全休式を学全会 として届け出る場合においては、委員の5分の
4以上の多数による議決により行わんれたものである包、案員会の梁員数、委員の氏名を記入した用紙を別途回出する とし、座様式中「協定」 とあるのは「労使委員会
の決議:と、「協定の当事者である労働組合」 とあるのは「委員会の変員の半数( =ついて住期を定 て抽るした学生 | と、「協定の当事者 (労働者の過半数を代表する
者の場合) の選出方法」 とあるのは「委員会の委員の半数について働期を定めて指名した者 (労働者の過半炒を代表する の の選出方法」 と読み和震えるものとする。
なお、要員の氏名を記入3 当たつては、佳期を定めて指名され =と その他の委員とで区列することとし、任期を 指名された委員の氏名を記入する に当たつ
S
ては、同楽第 2 項第 1 号の規定により、 学働者の 履で組織する *ある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合において
は労働千の骨涯雪代表する る者に任期を定めで指名された 季員の氏名を刀 することに留意すること。
ほ間等の設定の改善 人 NRNかている 本様式を労働時間等設定牙善委員会の
決議と して届け出る3 にらいて 、 委員の5分の4以上の多3 による議決 により行われたものであ 委員会の委員数、秋員の氏名を記入した用莉 提出するこ
ととし、本様式中「協定」とあるのは MM _聞定の当 でか 2 き」とあるのは「当員会の委員の半数の推薦者である労竹組
合」と、「協定の当事者 (労働者? 委員会の委員の半数の推薦者 (労働者の過半数を代表する者の場合) の選出方
法」と読み替えるものとする。なお、 のもをる にまき 名されが 委員とその他の委員とで区別することとし、 基づき指名された
委員の氏名を記入するに当たつては、周条第 1 与の規定により、 労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労手者の過半数で組織する労働
組合がない場合においては労働者の過半数を代衣する者の推訪に基づき指名された落員の氏名を記入することに留意すること