１． 外来看護機能の強化
85歳以上人口の増大
⚫ 複数の慢性疾患を有し、医療と介護の
複合ニーズを持つ高齢者の増加
⚫ 認知症高齢者、高齢者単独世帯の増加
⚫ 在宅看取りのニーズ

外来で起きていること ・ 今後ますます起きること
➢ 認知機能や生活機能が低下している患者、単身高齢患者（身寄りのない患
者）が増加している。
➢ 外来看護職が地域包括支援センター等に連絡をとるなど、社会資源の活用に向
けた多くの調整が必要なケースが増えている。
➢ 外来予約日に来院されない、来院時の身なりや言動に変化を感じるなど、外来看
護職が支援の必要性に気づくことが多い。
➢ 患者・家族が支援につながることに拒否的であっても、外来通院の場を活かした
信頼関係の構築や繋がりが重要となっている。

•外来通院が困難となる状況や治療中断が生じるケースへの対応がますます重要になる。患者のセルフ
ケア行動の維持に向けた継続的な療養支援を行う上で、D to P with NやＭaaSなどのICT活用
を積極的に推進していくことが必要である。
対
応
の
方
向
性

•医療と介護の複合ニーズを持つ患者が増えるため、医療（診療計画・看護計画・訪問看護計画等）から
つながるケアプランを一体的に作成することが効果的・効率的である。特に看護師は医療ニーズの高
い患者やターミナル期にある患者等の一体的なプラン作成に係わることが期待される。
•専門性の高い看護師の外来・地域での活動を推進し、ケアの継続による重症化予防を図る。

•本人や家族が問題に気づいていない、または、どうすればいいかわからずに問題が放置されているケース
も増えている。潜在的な課題を捉え、多様な社会資源をつなぎ、切れ目ない支援を調整する役割も
重要になる。重層的支援体制整備事業の一環として、アウトリーチ等を通じた継続的支援が市町村
単位で取り組まれているが（社会福祉法第106条の4 第2項第4号）医療においてもアウトリーチ型の伴走支援
の視点が重要になる。
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