・ 大学病院（法人登記のある大学病院を除く。
）の場合、当該大学病院を開設する大学
・ 上記以外の医療機関の場合、当該医療機関の開設者

４ 代理人による提供申出書の提出
代理人による提供申出をする場合は、当該代理人は、担当者から委任状など代理権を証明
する書類を有している者であることが必要である。なお、代理人は、受付窓口に担当者に代
わって介護 DB データの提供に係る提供申出を行い、必要に応じて提供申出書等の書類の訂
正の判断を行うことになることから、提供申出内容について深い知見を有している者である
ことが望ましい。

５ 提供申出書の記載事項
提供申出者は、厚生労働省が定めた様式に沿って、以下の（１）～（９）の事項について、
提供申出書に記載する。なお、提供申出書はすべての提供申出者の了承の下に提出すること。

（１）ガイドライン等の了承の有無
申出にあたり、提供申出者及び取扱者が本ガイドラインを了承していることを記載する。
また、提供申出者が機関として介護 DB データを利用した研究を行うことを承認している
ことを証する書類を添付する。

（２）担当者、代理人
担当者、代理人の氏名、生年月日、住所、職業、所属機関名・部署名・職名、電話番号
及び E-mail アドレスを記載する。担当者及び代理人は、氏名、生年月日及び住所等を確認
できる書類のコピーを提出すること。確認書類は、原則申出日に有効な「マイナンバーカ
ード」
、
「運転免許証」、
「運転経歴証明書」
、
「在留カード」又は「特別永住証明書」のいず
れかとする。上記のいずれも提出できない場合は、氏名、生年月日及び住所が確認できる
住民票の写し等の書類２種類以上の提出を求める。また、担当者が提供申出者の機関に所
属していることを証する書類の提出を求める。
なお、本人確認の際に求めていない運転免許証番号、保険者番号、被保険者番号、マイ
ナンバー等の番号・記号は、マスキングした上で提出することとする。
「マイナンバーカー
ド」のコピーを提出する場合には表面（マイナンバーが書かれていない面）のみ提出する
こと。

（３）提供申出者の情報
提供申出者が公的機関の場合、名称、担当する部局、所在地及び電話番号を記載する。
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