第１部 外来・在宅医療・特別養護老人ホーム等の常勤の医師が配置されていない施設

３ 処方検討時の留意点
① ポリファーマシー関連の問題の評価
外来や在宅医療の場合、診療科・医療機関が複数あるために全体像を把握できていないことが
多く、お薬手帳などで重複処方や薬歴を把握しながら、処方理由も含めて確認することが重要で
ある。
なお、療養環境の移行を繰り返す過程で、前医への確認を経ても処方理由が判然としない薬剤
を継続服用している場合には、薬剤の中止を検討することが望ましい。

② 処方の優先順位と減量・中止

●
● 外来・在宅で想定される状況とモニタリング
外来・在宅医療においては、医師をはじめとする多職種にとって処方変更後の効果や薬物有害
事象を詳細にモニタリングすることが難しいため、特に減量・中止は、病状悪化に備えて緩徐に
実施することが求められる。また、患者本人が薬を管理しなければならないことが多いため、服
薬アドヒアランスを確認しつつ、
効果と薬物有害事象の評価を行うことが重要となる。その際は、
例えば薬剤師が居宅等を訪問してモニタリングを行うなど、かかりつけ医と連携することが求め
られる。
外来・在宅医療では、要支援・要介護の状況や車の運転等の日常生活に関する状況も考慮する
必要がある。
また、一般用医薬品等の使用は、医薬品との併用で注意が必要な場合もあることから、含有成
分を確認した上で使用中止も検討する必要がある。
外来・在宅療養において想定される状況の例を表２に記す。

表２

モニタリングが必要と考えられる状況の例

⃝NSAIDsを長期に服用している場合
⃝抗コリン作用を有する薬剤等を長期に服用している場合
⃝便秘を患っており、下剤を服用している場合
⃝骨粗鬆症治療薬を服用している場合（顎骨壊死の予防）
⃝催眠鎮静薬・抗不安薬を長期に服用している場合
⃝認知症治療薬を使用している場合、BPSDで抗精神病薬等を服用している場合
⃝高用量の利尿薬を服用している場合
⃝残薬が多い（服薬アドヒアランスが悪い）場合
⃝処方理由の不明な薬剤を服用している場合
⃝複数の医療機関からの投与期間が重複している場合

13