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資料１－４ RevMate 改訂案 Ver7.0 (11 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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□ RevMate センターによる RevMate 研修受講日
□ 製造販売業者が実施する自社製品に関する説明受講日（登録時）
□ 同意日
□ 日本血液学会認定血液専門医認定に関する情報（日本血液学会認定専門医に指導を受け
る場合は、その指導医師名）
□ 特例審査承認状況（該当する場合のみ）
7.4.2. 責任薬剤師
□ 登録日
□ 責任薬剤師 ID
□ 氏名
□ 所属医療機関名
□ 医療機関所在地
□ 連絡先（電話番号・FAX 番号・E-mail）
□ RevMate センターによる RevMate 研修受講日
□ 製造販売業者が実施する自社製品に関する説明受講日（登録時）
□ 同意日
□ 特例審査承認状況（該当する場合のみ）
7.4.3. 患者
□ 申請日
□ 登録日
□ RevMate の患者 ID
□ 生年月日
□ 登録医師名
□ 患者区分（A 男性・B 女性・C 女性）
□ 疾患区分（疾患名：MM・MDS(5q-)・ATLL・FL・MZL・その他）
□ 処方日
□ 処方薬剤
□ 処方医師
□ 処方要件の確認
□ 剤型
□ 処方数量
□ 残薬数量
□ 返却日
□ 返却薬剤
□ 返却数量
□ 同意書の有無
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□ 製造販売業者が実施する自社製品に関する説明受講日（登録時）
□ 同意日
□ 日本血液学会認定血液専門医認定に関する情報（日本血液学会認定専門医に指導を受け
る場合は、その指導医師名）
□ 特例審査承認状況（該当する場合のみ）
7.4.2. 責任薬剤師
□ 登録日
□ 責任薬剤師 ID
□ 氏名
□ 所属医療機関名
□ 医療機関所在地
□ 連絡先（電話番号・FAX 番号・E-mail）
□ RevMate センターによる RevMate 研修受講日
□ 製造販売業者が実施する自社製品に関する説明受講日（登録時）
□ 同意日
□ 特例審査承認状況（該当する場合のみ）
7.4.3. 患者
□ 申請日
□ 登録日
□ RevMate の患者 ID
□ 生年月日
□ 登録医師名
□ 患者区分（A 男性・B 女性・C 女性）
□ 疾患区分（疾患名：MM・MDS(5q-)・ATLL・FL・MZL・その他）
□ 処方日
□ 処方薬剤
□ 処方医師
□ 処方要件の確認
□ 剤型
□ 処方数量
□ 残薬数量
□ 返却日
□ 返却薬剤
□ 返却数量
□ 同意書の有無
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