様式１
乳幼児健診における標準的な電子的記録様式
【基本情報票】
大項目
中項目
小項目

最低限
電子化
すべき
情報

基本情報
子ども
氏名
生年月日
性別
出生順
父
氏名
生年月日
年齢
職業
母
氏名
生年月日
年齢
職業
住所
電話番号
妊娠及び分娩歴
妊娠中の特記事項
妊娠高血圧症候群
尿蛋白
尿糖
高血圧／浮腫
貧血
糖尿病
多胎妊娠
分娩時の特記事項
帝王切開術
骨盤位

回答様式
回答方法

1

2

3

年月日
第

子

年月日
歳

住民基本台帳情報として、
既に市町村で把握され電子化されているもの
無
有（
）

年月日
歳
無

有（

なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし

あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり

なし
なし

あり
あり

栄養方法

コード入力
コード入力
コード入力
コード入力
コード入力
コード入力
コード入力
コード入力
コード入力
コード入力
コード入力
数値入力
（週）
コード入力
コード入力
数値入力
（g）
数値入力
（cm）
数値入力
（cm）
数値入力
（cm）
コード入力

母乳

人工乳

先天性代謝異常等検査

コード入力

正常

要精密検査

初回検査

コード入力

正常

要精密検査

再検結果

コード入力

正常

精密検査

コード入力

正常

在胎週数

4

○

出生時の特記事項
新生児期の特記事項
出生体重

○

出生時身長

○

出生時頭囲

○

出生時胸囲

○

）

混合
受けていな
い

新生児聴覚検査

15

受けていな
い
受けていな
要精密検査
い
受けていな
異常
い

5