専門家の
因果関係評価

$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

19857 54歳 男性

2021/07/22
2021/07/20

19859 59歳 女性

2021/07/22

2021/07/20

女性
女性
女性
女性
女性

不明
2021/07/21
2021/07/09
2021/07/11
2021/07/21
2021/07/21

19890 22歳 女性

2021/07/23

19872
19879
19880
19884
19888

48歳
19歳
29歳
49歳
48歳

ワクチン名

0 スパイクバックス筋注

2021/07/20
2021/07/20

不明

19865 48歳 女性

接種から
発生までの
日数

モデルナ／武田 3003654

接種回数

1回目

モデルナ／武田 3004220

2回目

モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田

不明
3002617
3003190
3003190
3003654
不明

1回目
1回目
1回目
1回目
1回目
1回目

高血圧
食物アレルギー
報告なし
報告なし
高血圧

モデルナ／武田 3004226

1回目

報告なし

0
0
0
0
0

0 スパイクバックス筋注

2021/07/09

2021/07/09

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3002617

1回目

19894
19895
19896
19910
19911
19912
19920

2021/07/15
2021/07/10
2021/07/05
2021/07/16
2021/07/06
2021/06/30
2021/07/14

2021/07/15
2021/07/11
2021/07/05
2021/07/16
2021/07/06
2021/06/30
2021/07/14

0
1
0
0
0
0
0

モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田

3003189
不明
3002540
3003654
3002540
3002617
3003653

1回目
1回目
1回目
1回目
1回目
1回目
1回目

モデルナ／武田 3004495

2回目

モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田

1回目
1回目
1回目
1回目
1回目
2回目
1回目
1回目

男性
女性
男性
女性
男性
女性
男性

19921 45歳 女性
19922 21歳 女性
19942 21歳 女性
19959 56歳 女性
19971 31歳 女性
19981 40歳 男性
19982 22歳 男性
19983 58歳 男性
19994
19995
19998
19999

41歳
30歳
27歳
26歳

女性
女性
男性
女性

20000 58歳 男性
20001 57歳 女性
20008 30歳 女性
20011 30歳 女性

2021/07/26
不明
2021/07/17
2021/07/15
2021/07/28
2021/06/24
2021/07/28
2021/07/26
2021/07/08
2021/06/29
2021/07/27
2021/07/13
2021/07/28
2021/07/26
2021/07/28
2021/07/27
不明
2021/07/29
2021/07/28
2021/06/22

0 スパイクバックス筋注

2021/07/26
不明
2021/07/17
2021/07/15
2021/07/28

0
0
0
34
0
0
0

2021/07/28
2021/07/26
2021/07/08
2021/07/27
2021/07/24
2021/07/28
2021/07/26
2021/07/28
2021/07/27
不明
2021/07/29
2021/07/29
2021/07/30

2021/07/30
20012 23歳 女性

2021/07/01

20020 28歳 女性
20024 25歳 女性
20027 30歳 女性
20028 49歳 女性

2021/07/28

不明
2021/07/04
2021/08/01
2021/08/01
不明
2021/06/22
2021/07/30
2021/07/26
不明

2021/07/28

不明
2021/08/01
2021/08/01

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

不明

2021/07/30

モデルナ／武田 不明

1回目

0
11
0
0
0

モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田

3003657
3003189
3003657
3003658
3003658

2回目
1回目
1回目
1回目
1回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3003657

2回目

スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 不明
モデルナ／武田 3004495
モデルナ／武田 3003657

1回目
1回目
1回目

38 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3002540

1回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3003658

2回目

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 不明

1回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3004228

2回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3004228

2回目

モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田

不明
不明
3004229
3004229
不明
不明
3003658

1回目
1回目
2回目
2回目
1回目
1回目
2回目

モデルナ／武田 3002618

2回目

モデルナ／武田 不明

1回目

スパイクバックス筋注
28 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
38 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注

2021/07/26
不明

不明
不明
不明
3004221
3002185
不明
3004221
3002185

28 スパイクバックス筋注

28 スパイクバックス筋注

2021/07/29

2021/07/29

20014 50歳 女性

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

スパイクバックス筋注

アナフィラキシー反応;
過敏症

心障害;
膠原病;
間質性肺疾患;
高血圧
季節性アレルギー
報告なし
報告なし
報告なし
報告なし
報告なし
報告なし
薬物過敏症
報告なし
ゴム過敏症
報告なし
報告なし
報告なし
食物アレルギー
糖尿病;
高血圧
報告なし
報告なし
報告なし
報告なし
糖尿病;
高血圧
報告なし
食物アレルギー
ダニアレルギー;
食物アレルギー

アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
意識障害（意識レベルの低下）

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

不明
不明

アナフィラキシー様反応

γ

4

2021/07/20

回復

アナフィラキシー様反応

γ

4

2021/07/22
未記入
2021/07/11
2021/07/21
2021/07/26
未記入
未記入

回復
軽快
回復
回復
回復
不明
不明

アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応
アナフィラキシー様反応
アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応

γ
γ
γ
γ
γ

4
4
4
4
4

アナフィラキシー反応

γ

4

軽快

アナフィラキシー様反応

α

2

2021/07/16
未記入
未記入
2021/07/27
2021/07
2021/07/01
未記入

回復
回復
不明
回復
回復
回復
未回復

アナフィラキシー様反応
アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応

γ
γ
α
α
α
γ
γ

4
4
2
1
2
4
4

2021/07/26

回復

アナフィラキシー様反応

γ

4

2021/07/17
2021/07/16
2021/07/28

回復
回復
回復

アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応

γ
γ
γ

4
4
4

2021/07/28

回復

アナフィラキシー反応

α

2

未記入
未記入

軽快
軽快

アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応

γ
γ

4
4

2021/07/27

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入
未記入
未記入
2021/07/29

未回復
不明
軽快
回復

アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応

γ
α
γ
γ

4
2
4
4

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

不明
未回復

アナフィラキシー反応
アナフィラキシー様反応

α
α

2
2

2021/07/30

回復

アナフィラキシーショック

α

2

2021/07/29

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/07/28

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/07/26

回復

アナフィラキシー様反応

γ

4

2021/07/22

アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応） 未記入
アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

未記入
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
未記入
アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応） 未記入
アナフィラキシー（アナフィラキシーショック）

注：TTSの場合
は、ワクチンと
TTS症例として
の評価。TTS以
外の場合は、ワ
クチンと症状と
の評価。

専門家の評価PT

リウマチ性障害;
喘息

1回目

注：TTSの場合は、ワ
クチンとTTS症例とし
ての評価。TTS以外の
場合は、ワクチンと
症状との評価。

転帰内容

アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）
未記入
喘息発作（喘息）
未記入
アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）
喘息発作（喘息）

2回目

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

転帰日

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

モデルナ／武田 不明

0 スパイクバックス筋注

症状名（PT名）

甲状腺機能亢進症;
１型糖尿病

モデルナ／武田 不明

19893 28歳 女性
28歳
27歳
21歳
20歳
21歳
43歳
39歳

基礎疾患等

スパイクバックス筋注

不明
2021/07/21
2021/07/09
2021/07/11
2021/07/21
2021/07/21
2021/07/23
2021/07/23

ロット番号

0 スパイクバックス筋注
不明

2021/07/20

製造販売業者

専門家の
ブライトン分類
レベル

アナフィラキシー（アナフィラキシーショック）
季節性アレルギー

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

原発性アルドステロン症;
小児喘息;
食物アレルギー

過敏症
報告なし
報告なし
原発性胆汁性胆管炎

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）

12

専門家の意見

アナフィラキシー様反応について：低血圧
の症状

備考