高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に係る事例①
【一体的実施に向けた体制整備】
 高齢者の心身の特性を踏まえ、一人ひとりの状況に応じたきめ細かな対応の充実を図るためには、庁内関係部局との取組体制の整理・役割
分担及び庁外関係機関との連携体制の構築等の体制整備が重要となる。
三重県 桑名市

 庁内の取組体制
 関係各課の役割を整理するとともに、「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施にかかる調整会議」と「実務担当者会」を立ち上げ一体的実施を推
進している。
保健医療課
企画・調整担当 保健事業の実施 KDB担当
福祉総務課

介護高齢課

介護予防支援室

保険年金室

通いの場情報・社会福祉協議会との窓口

介護保険情報

圏域ニーズ調査の分析・介護予防事業
地域包括支援センターが介護予防サービスの実施

後期高齢者医療担当
広域連合との窓口

 「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施にかかる調整会議」と「実務担当者会」の構成と役割
「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施にかかる調整会議」

構成：各課（室）の課長級 広域連合（アドバイザー）
役割：目的の共有、方向性の決定、事業の進捗状況の把握

「実務担当者会」

構成：各課（室）の実務担当者 在宅医療・介護連携支援センター（アドバイザー）
役割：各種データの共有、支援方法の検討・実施 等

等

 関係機関との連携
 地域ケア会議の１つである圏域会議（庁内の各課、生活支援コーディネータ－、地域包括支援センター等の担当者により構成）で一体的実施の取組の
情報共有や必要時は事例検討を実施し、日頃から顔の見える関係を構築。
 関係機関とより効率的・効果的に情報共有できるよう電子連絡帳を活用。医療や介護等が必要と考えられる高齢者の状況を共有し、必要に応じて同行
訪問等も含めて検討している。
 医師会・歯科医師会から一体的実施に対する助言・協力を得て実施している。
大阪府 吹田市
吹田市における75歳以上の健康課題とその対応

 地域分析の結果を活用した理解の促進と健康課題に応じた役割の明確化
 大学と連携しながらＫＤＢ等を活用し地域分析を実施。公表データは、市長・副市長へ説明し、市の健康課
題等を理解してもらうとともに、庁内事務職の理解を得るため、職場内研修や予算確保のための資料として
活用。また、地域包括支援センターとの共有、医師会、歯科医師会との連絡調整に活用。

令和3年9月21日
NOを便宜上付けているが、優先順位ではない。それぞれの課題が密接に関連している。

取組内容
課題
高血圧
1

75歳以上の6割、85
歳以上の7割が高血
圧を有する。

定期的に会議を開催しPDCAに沿った進捗等を管理

一体的実施

地域支援事業

保健事業

（介護予防）

ポピュレーションアプローチ

・減塩している人が増える。

・はつらつ体操教室での血圧

血圧手帳の作成

・野菜（カリウム）を積極的に摂取している人が増える

測定、保健指導（受診勧奨、

〇7５歳未満対象の取組

・定期的に運動している人が増える。

血圧の測り方等）

・国保健診受診後に血圧高

・適切に受診・服薬できている。

・健康相談会の実施

値者に受診勧奨

【評価指標】

・血圧手帳の活用

・有所見者等への健康教室

後期高齢者医療健診受診者の平均血圧値の分布

の実施

血圧に関する医療費。

・健康情報拠点推進事業で
減塩、野菜摂取などの啓発

筋骨格系疾患
65歳以上における
有病数・有病率順

2

位1位。介護保険認
定の申請理由とし
て転倒・骨折が多

・適切に筋骨格系疾患の受診を行っている

・健康相談会での握力測定

・筋力維持のための取組を継続する人が増える。
筋トレ実践

認知症

3

が急激に増加。要
介護認定を受けて
いる者の申請理由
の1~3位を占める

定期的な筋トレ及び運動機
会の確保。リハ職による個

身体活動の継続

若い世代からのロコモ予防：市民健康

・定期的に筋力評価を受けている人が増える

・いきいき百歳体操

教室でのフレイル啓発（64以下）

【評価指標】

・ひろばde体操

防ミニ講座を導入。

講演会（認知症予防）の開

・人との交流を継続して行う人が増える。

【拡充】

催。

・認知機能評価を定期的に受け、適切に受診できる

通いの場等におけるICTを活 きらきら脳トレ体操の普及 聴力検診

・加齢性難聴について理解し、適切な対応を行う人が増

用した認知機能評価の実施

【拡充】

高血圧、糖尿病予防に関す

える

難聴の相談対応

コミューンの導入

る各種取組みを実施

ロングライフ10に基づく指
導
集団指導

要検討

個別指導
動画作成

オーラルフレイル ・後期高齢者医療歯科健診を毎年受診する人が増える
・かかりつけ医で定期的にメンテナンスする人が増える
令和2年度15の質問
・オーラルフレイルについて理解し、予防行動を継続す
票で24.5%が咀嚼機
る人が増える。健口体操、歯磨き等
能に、22.8が嚥下機
・口腔機能を維持している人が増える
能に課題有と回答
【評価指標】
高齢者調査では74.3
後期高齢者医療歯科健診受診者数
%がかかりつけ歯科
15の質問票年齢別該当者割合の推移
医がいると回答

が75歳以上で増加
する。

健診受診率
75歳以上で急激に

7

低下していく。

サポーターにチ

ラシ配付依頼中

い。

養傾向の割合の者

〇7５歳未満対象の取組

【評価指標】

重度要介護者に多

6

ント

・はつらつ体操教室
はつらつ体操教室で認知症予 認知症予防教室、介護予防

・有酸素運動を継続している人が増える。

患。特に心不全が

低栄養

・働く世代のフレイル予防の周知イベ

・血圧・血糖コントロールができる人が増える

要介護認定者が罹

年齢階級別で低栄

〇7５歳未満対象の取組
骨粗しょう症検診の受診率向上対策

脳血管疾患の約3倍

5

健康づくり推進事業団実施の各種事業

実施

心不全
4

イベント実施75歳以上も対象

別指導の充実。体力測定の

たんぱく質の摂取

い。

を有する者の割合

•

目標

ハイリスクアプローチ

75歳以上で認知症

 地域分析の結果から健康課題を明確化するとともに、ハイリスクアプローチ、ポピュレーションアプロー
チ、介護予防事業、保健事業で何を行うかを整理した。事業の整理については、市の実情に合わせた効果
的・効率的な組織運営・連携体制及び事業運営を目指すこと目的として設置
した「保健事業と介護予防の一体的実施等庁内連絡調整会議」を活用。 • 「健康課題」「各健康課題に対する取組目標」「各
医療専門職と事務職協働で進捗管理を行っている。
事業での取組内容」を表で見える化し整理

高齢福祉室支援グループ作成

実務担当者会議での追加・修正は赤字丸ゴシック部分

NO

・バランスよく食べている人が増える

KDBで抽出した人に対する個 通いの場等（はつらつ体操教 お口元気アップ教室、介護

・在宅要介護者・児訪問歯科健診

別電話指導

室での実施を含む)における

【 抽出基準（案）】

オーラルフレイルチェック、 実施。

患・口腔機能向上対策（健康教室・啓

15の質問票No4・5の両方が

口腔機能維持・向上健康教育 吹田かみかみ健口体操の普

発）

「はい」かつ前年度歯科健診 の実施

予防講演会（口腔機能）の

・各種歯科健診受診率向上策

及。

未受診の90歳未満の者

フレイル等予防栄養相談

・子育て世代・働く世代からの歯周疾

・口腔ケアセンターでの情報提供・相
談、お口の健康体操等

通いの場等（はつらつ体操教 今こそ！栄養教室、介護予 ・若い世代や働く世代への

・一日三食食べている人が増える。

室での実施を含む)における

・たんぱく質摂取を適切に行う人が増える。

低栄養リスクチェック、低栄 実施。

防講演会（低栄養予防）の やせや食事バランスについ
ての啓発促進（健康情報拠

養予防健康教育の実施

点や市報、SNS等を活用）

【評価指標】

・フレイル健診を毎年受診する人が増える

健康状態不明者アウトリーチ 市民向け講演会の開催

各種講座のPowerPointに健

介護予防講演会を活用して、 診受診の必要性を掲載
【評価指標】
年齢別受診率について、75歳以上の低下の傾きの変化

健診受診案内

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