令和4年度脳卒中・心臓病等総合支援センターモデル事業の実績

十分な支援が出来た事例
◼ 総合支援センターで、十分な支援が出来た事例の一部を紹介する。
• 入院前から患者情報を把握し、入院、退院後まで本人の状況に合わせて地域と連携を取りながら適切なタイミングでサービス導入を進
められた。（宮城県）
• 未就学の女児、小児もやもや病術後に脳梗塞を発症した。リハビリ病院への転院を経て在宅復帰・小学校入学するため、就学に向けて
行政（教育委員会）とも連携した。（茨城県）
• 入院初期から退院調整ができ、多職種が連携しながら、それぞれが役割を発揮して関われた結果、急性期の治療と栄養状態を保持しな
がらリハビリを行い、再発予防の指導も行った上で、早期にリハビリ転院（脳卒中地域連携パス）ができた。（栃木県）
• 在宅生活および職場復帰していた脳梗塞患者に対し、総合支援センターMSWが退院後、定期的にフォローアップを行っていたところ、
患者妻より認知機能の低下、行動異常の発生、就業・家庭生活の困難について相談を受けた。直ちに妻および担当地域包括支援セン
ターから情報収集を行い、主治医に報告を行ったところ、再受診・再入院の運びとなった。（京都府）
• 患者の状態の変化に合わせて都度ACPを実施し、内容を病院チーム・在宅チームで共有できた。また患者の意向を尊重するために各専

門職（病棟と当センター、緩和ケアチーム、在宅医、訪問看護ステーションと調剤薬局）が協働できた。（三重県）
• 植え込み型補助人工心臓を装着された重症心不全患者への復職、両立支援のため、臨床工学士および循環器内科医師による職場訪問お
よび雇用主への説明、緊急時の対応・連絡体制の確立を行い、職場復帰をスムーズに行う事が出来た。（香川県）
• 心臓移植待機患者、重症心不全に対し心臓移植登録を勧められたが悩んでおり、退院後の心理的なサポートを希望されたため、当院心

理士とZOOMによる面談を行い、今後の治療方針決定がスムーズとなった。（香川県）
• 担癌心不全患者の退院前カンファレンスを、webを介し、在宅医と合同で実施した。高次医療機関から在宅医療への連携や、本人・
ご家族と在宅医療提供施設との情報共有や信頼関係構築に対しても大きく寄与できた。（熊本県）

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