令和4年度脳卒中・心臓病等総合支援センターモデル事業の実績

十分な支援が出来なかった事例
◼ 総合支援センターで、十分な支援が出来なかった事例の一部を紹介する。
• 急性期病院では入院期間が短期間であることも多く、支援途中で退院となるケースも多い。その際に回復期リハビリ病院や地域社会資
源（地域包括支援センター、ケアマネージャー等）と綿密な情報共有・連携を行い、退院後のフォローアップを継続する仕組みを構築
する必要性を実感した。
• 短期間の入院患者に対し、面談の機会を持てなかった。
• 短期間で入退院を繰り返した心不全患者の院内多職種連携、地域連携が十分にできなかった。
• 総合支援センターの病院へ通院・入院していない患者さん以外には十分な支援が行えなかった。
• 心不全患者の退院後のフォローについて、病院とクリニックの間での情報共有が不十分であり、密な情報共有と退院早期からの訪問看
護が導入できなかったため、心不全再増悪で再入院となった。退院前の情報共有の重要性を痛感・反省した。
• 本人が健康管理への意欲や関心に乏しく、心不全療養管理を行うことに対して本人自身が有益性や効果を実感できるような働きかけが
出来ず、十分な支援に繋がらなかった。

• 心不全増悪で入院した患者に対し、キーパーソンの夫の介助や金銭的サポートを得られず患者の希望する在宅退院支援が進まなかった。
また、子どもがヤングケアラー状態であったことから、本人や家族に生活変容の必要性を促したが改善に至らず、外来医療費が未納に
なる等多くの課題が残った。
• 脳梗塞で入院した患者に対し、併存症である糖尿病の自己管理状況や家族背景などの情報収集や退院後の生活を見据えた簡便な糖尿病
管理の対策の検討が遅れたため、転院までの期間が長期化してしまった（老々介護の背景や、血糖コントロールの自己管理状況等につ
いて、入院初期からの情報収集とアセスメントが不足していた）
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