【患者・代諾者】難病の全ゲノム解析等実行計画 説明文書・同意書・同意撤回書・意思変更申出書
第１.6 版

同

意

書

○○○○○○ 理事長殿
●●病院
○○長殿
研究課題「」
私は、上記事業への参加にあたり、説明文書の記載事項について説明を受け、これを十分理
解しましたので本事業の研究参加者となることに同意します。

■ 解析結果の説明に関する希望 （項目 6-1.①、②）
① あなたの病気に関連する所見（あなたがこの事業に参加するきっかけとなった病気
や症状に関連する情報）が得られた場合
□説明を希望する

・

□説明を希望しない

② その他あなたの健康管理の参考になる所見（あなたがこの事業に参加するきっかけ
となった病気や症状とは関連しないものの、あなたの健康管理に参考になると考えられ
る情報）
□説明を希望する
⇒

令和

・

□説明を希望しない

①または②で「説明を希望する」を選んだ方へ：
この事業の解析で得られた情報を、ご家族等にお伝えすることについて
□ご家族等に伝えてよい
・ □自分以外誰にも伝えないでほしい
⇒情報を伝えたい方の連絡先等
氏名
続柄
連絡先

年

月

日

氏名（自署）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

説明者所属・氏名（自署）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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