【患者・代諾者】難病の全ゲノム解析等実行計画 説明文書・同意書・同意撤回書・意思変更申出書
第１.6 版

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「16 歳未満の患者」については代諾者から、
「16 歳以上 18 歳未満の患者」について
は代諾者およびご本人から、「成人の患者」についてはご本人から同意をいただきま
す。

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代諾者から同意をいただく場合であっても、ご本人の理解力に応じて、できる限り分
かりやすく説明し、ご本人の賛意を確認します。

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なお、この事業に参加される時点で 16 歳未満であった方については、ご本人が 16 歳
に達したのちに、ご本人に同意していただくことが望ましいとされています。

4. ご提供いただく試料や情報
この事業では、以下のような試料・情報をご提供いただきます。
4-1. 試料
ご提供いただく生体試料（血液や体の組織、細胞など）は、血液約７～17ml（採血管１
～２本程度）です。具体的な採血量は担当医師があなたの状態に応じて判断します。あな
たやあなたのご家族の疾患によっては、血液以外に唾液や体の組織等もあなたの負担が少
ない方法でご提供いただく場合があります。すでに採取され、保管されている試料につい
ても利用させていただく場合があります。
採血について、血液以外の試料の採取時の危険性としては、痛み、出血、感染および局
所麻酔による副作用（アレルギーなど）などが考えられますが、深刻な副作用が起こるこ
とはまれで、特に大きな危険性はありません。

4-2. 情報
この事業では、当院にあなたやあなたの家族に関する情報をご提供いただく必要があり
ます。カルテ等から転記させていただく場合や、あなたから直接いただく場合がありま
す。主に以下の情報の提供をお願いします。
➢ 氏名、住所、電話番号、当院のカルテ番号
➢ 生年月
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