【患者・代諾者】難病の全ゲノム解析等実行計画 説明文書・同意書・同意撤回書・意思変更申出書
第１.6 版

同

意

撤

回

書

（ 代諾者用 ）

○○○○○○ 理事長殿
●●病院

○○長殿
研究課題「」

私は、（研究参加者本人の氏名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿の上記事業への参加にあたり、説明
文書の記載事項について説明を受け、同意しましたが、同意の是非について再度検討した結
果、同意を撤回します。
今後、私が提供に同意した情報や試料の使用を中止してください。
ただし、この申し出をするまでに、すでに使用が開始したり、第三者に提供されたりした
情報や試料については、使用が継続されることを理解しています。

令和

年

月

日

氏名（研究参加者本人）

（記名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

氏名（代諾者）

（自署）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（代諾者の、本人との関係）＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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