論点⑤ 円滑な在宅移行に向けた医療と介護の連携
論点⑤
◼ 入院中の患者が退院後円滑に在宅療養に移行するためには、医療と介護の切れ目のない連携が重要で
ある。
◼ 医療機関等に入院している患者に対し、訪問看護事業所が主治医及び関係スタッフと連携して指導を
行う退院時共同指導加算の算定件数が令和３年、４年で大幅に減少したが、前回改定でWEBによる指
導を可能とした中で、令和５年では回復傾向にある。
◼ 訪問看護利用者のニーズに対応し、在宅での療養環境を早期に整える観点から、令和３年度介護報酬
改定において、主治の医師が必要と認める場合に退院当日の訪問看護（看護職員等）が算定可能と
なった。
◼ 退院当日に訪問を要した利用者・家族の困りごととして、「体調・病状」「緊急時の対応」等が多く、
退院当日から「服薬援助」「家族との調整（ケアの指導等）」「点滴の管理」等の医療的な対応が行
われている。
◼ なお、急性増悪等により一時的に頻回な訪問が必要な場合は、特別訪問看護指示書により医療保険の
訪問看護サービスを受けることも可能である一方、医療保険の訪問看護の対象とならない例もある。
◼ こうした状況を踏まえ、要介護者等がより円滑に在宅移行するために、どのような対応が考えられる
か。

対応案
◼ 医師の指示に基づき、看護師による退院当日の訪問の評価を充実することについて、どのように考え
るか。
◼ また、退院時共同指導を効率的に実施する観点から、入院中の患者に対する指導内容につき、文書以
外の方法で提供することを可能としてはどうか。
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