（4） 患者調査（郵送調査）・（5）患者調査（インターネット調査）
設問種類
1.調査票の記
入者について
2.患者自身の
ことについて

3.医療機関や
保険薬局の利
用状況につい
て
4.これまでリ
フィル処方箋
を交付された
経験について

5.これからの
リフィル処方
箋の利用意向
について

6.リフィル処
方箋に関する
ご意見・ご要
望

設問項目
この調査票のご記入者は患者さんご本人か
性別
年齢
お住まい
薬局の窓口で支払うお金の有無
ご自身が、定期的に受診している医療機関（病院・診療所）、診療科の数
定期的に決まった薬の処方を受けているか
（定期的に決まった薬の処方を受けている場合）
定期的な処方を受けている期間
リフィル処方箋を知っているか
リフィル処方箋について医師から説明を受けたことの有無
（説明を受けた場合）
リフィル処方箋についての説明はどのように行われたか
（説明を受けた場合）
リフィル処方箋についての説明は理解できたか
リフィル処方箋を交付されたことの有無
（交付有る場合）
リフィル処方箋を交付されたのはどのような薬か
（交付有る場合）
直近のリフィル処方箋は、何回反復利用できる処方箋か
（交付有る場合）
直近のリフィル処方箋は、１回あたり何日分のお薬が処方されたか
（交付有る場合）
リフィル処方箋の１回目の処方で、どこの薬局に行ったか
（交付有る場合）
リフィル処方箋の２回目以降の処方で、薬局を変えたか
（交付有り、２回目以降薬局を変えた場合）
薬局を変更した理由
（交付有り、２回目以降薬局を変えた場合）
２回目以降のリフィル時に、薬剤師から受診が必要と言われたかの有無
リフィル処方箋を使用することについて、メリットになると感じるもの
リフィル処方箋を使用することについて、デメリットになると感じるもの
今後、病状が安定している場合にリフィル処方箋を利用したいと思うか
リフィル処方を利用するにあたり必要だと感じることは何か
リフィル処方箋は、どのような薬局で調剤を受けたいか、１回目
リフィル処方箋は、どのような薬局で調剤を受けたいか、２回目
リフィル処方箋に関するご意見・ご要望等

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