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○診療報酬改定結果検証部会からの報告について 総－１－２－２ (257 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00222.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第563回 11／10）《厚生労働省》 |
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ID 番号：
令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和５年度調査）
リフィル処方箋の実施状況調査 患者票
※この調査票は、患者さんに、医療機関や薬局の利用状況やお考えなどをお伺いするものです。
※調査結果は、診療報酬の見直しなどについて検討するための資料となります。
※本調査のご回答内容は統計的に処理しますので、個人が特定されることはありません。また、医師や薬剤師に個人の回答内容をお知らせすることもあ
りません。
※本調査票にご回答頂けない場合も、患者さんに不利益はございません。
※回答はあてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数字や内容・理由などをご記入ください。
１． この調査票のご記入者についてお伺いします。
①ご記入者は患者さんご本人か ※一つだけ〇
１.患者ご本人（代筆の場合を含む）
２.本人以外のご家族等
２． 患者さんご自身のことについてお伺いします。
①性別 ※一つだけ〇
１.男性
②年齢 ※一つだけ〇
１.10 代以下
５.50 代
③お住まい
２.女性
２.20 代
６.60 代
（
３.30 代
７.70 代
４.40 代
８.80 代以上
）都・道・府・県
※
④薬局の窓口で支払うお金 がありますか ※お薬の容器代等は含まれません
１.ある
２.ない
以降の設問についても、全て患者さんのことをお答えください （ご記入者が患者ご本人でない場合も、患者さんについてご回答ください）
３． 医療機関や保険薬局の利用状況等についてお伺いします。
①あなたご自身が、定期的注 1 に受診している医療機
関（病院・診療所）、診療科はいくつありますか。
医療機関数：
（
診療科数 ：
（
②同じ内容の薬の処方を定期的に受けていますか ※一つだけ〇
）件
）件 ※定期的な受診がない場合「０」と記入
１.受けている
２.受けていない
【②で「1.受けている」と回答した場合、下記②-1 をご回答ください】
②-1 定期的な処方を受けている期間
１.1 年未満
３.3 年以上 5 年未満
※一つだけ○
２.1 年以上 3 年未満
４.5 年以上
【すべての方がご回答ください】
注2
③リフィル処方箋 を知って
いましたか※一つだけ〇
注 1 定期的：180 日間で複数回
注 2 リフィル処方箋：症状が安定している患
者について、医師の処方により医師及
び薬剤師の適切な連携の下、一定期間
内に処方箋を反復利用 できる
１.制度の内容まで知っていた
２.名称だけ知っていた
３.知らなかった
４． これまでリフィル処方箋を交付された経験についてお伺いします。
①リフィル処方箋について医師から説明を受けたことがありますか
１.ある
→①-1 へ
２.ない
→②へ
【①で「１.ある」と回答した場合、下記①-１～①-２をご回答ください】
①-１リフィル処方箋についての説明はどのように行わ
れましたか ※一つだけ〇
１.患者から説明を希望した
①-２リフィル処方箋についての説明は理解できましたか ※一つだけ〇
２.医師が自ら説明した
１.理解できた
２.理解できなかった
【すべての方がご回答ください】
②リフィル処方箋を交付されたことがありますか ※一つだけ〇
１.ある
→③へ
２. ない
→⑧へ
【②で「１.ある」と回答した場合、下記③～⑦をご回答ください】
③リフィル処方箋を交付されたのはどのような薬ですか ※当てはまるもの全てに〇
１.内服薬
２.外用薬
④直近のリフィル処方箋は、何回反復利用できる処方箋ですか ※一つだけ〇
１.３回
２.２回
⑤直近のリフィル処方箋は、１回あた
り何日分のお薬が調剤されましたか
a. １回目の調剤
（
）日分
b. ２回目の調剤
（
）日分
c. ３回目の調剤
（
）日分
⑥リフィル処方箋の１回目の調剤で、どこの薬局
に行きましたか※最も多く行ったものを一つだけ〇
※３回処方の場合のみ
１.お住まいの近くではないが受診した医療機関の近隣の薬局
２.お住まいの近くにある薬局
３.その他（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.１回目から変えていない（同じ薬局に行った）
２.１回目から薬局を変更した → ⑦-１へ
３.まだ２回目を利用していない
【⑦で「２. １回目から薬局を変更した」と回答した場合、下記⑦-１～⑦-２をご回答ください】
⑦リフィル処方箋の２回目以降の調剤で、薬局を
変えましたか※一つだけ〇
⑦-１薬局を変更した理由は何
ですか
※あてはまるもの全てに○
１.１回目の薬局の立地が通いにくかったから
２.１回目の薬局が普段使う薬局ではなかったから
３.１回目の薬局では薬の相談がしにくかったから
４.その他（具体的に：＿＿__________________________＿＿＿＿＿＿＿＿）
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令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和５年度調査）
リフィル処方箋の実施状況調査 患者票
※この調査票は、患者さんに、医療機関や薬局の利用状況やお考えなどをお伺いするものです。
※調査結果は、診療報酬の見直しなどについて検討するための資料となります。
※本調査のご回答内容は統計的に処理しますので、個人が特定されることはありません。また、医師や薬剤師に個人の回答内容をお知らせすることもあ
りません。
※本調査票にご回答頂けない場合も、患者さんに不利益はございません。
※回答はあてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数字や内容・理由などをご記入ください。
１． この調査票のご記入者についてお伺いします。
①ご記入者は患者さんご本人か ※一つだけ〇
１.患者ご本人（代筆の場合を含む）
２.本人以外のご家族等
２． 患者さんご自身のことについてお伺いします。
①性別 ※一つだけ〇
１.男性
②年齢 ※一つだけ〇
１.10 代以下
５.50 代
③お住まい
２.女性
２.20 代
６.60 代
（
３.30 代
７.70 代
４.40 代
８.80 代以上
）都・道・府・県
※
④薬局の窓口で支払うお金 がありますか ※お薬の容器代等は含まれません
１.ある
２.ない
以降の設問についても、全て患者さんのことをお答えください （ご記入者が患者ご本人でない場合も、患者さんについてご回答ください）
３． 医療機関や保険薬局の利用状況等についてお伺いします。
①あなたご自身が、定期的注 1 に受診している医療機
関（病院・診療所）、診療科はいくつありますか。
医療機関数：
（
診療科数 ：
（
②同じ内容の薬の処方を定期的に受けていますか ※一つだけ〇
）件
）件 ※定期的な受診がない場合「０」と記入
１.受けている
２.受けていない
【②で「1.受けている」と回答した場合、下記②-1 をご回答ください】
②-1 定期的な処方を受けている期間
１.1 年未満
３.3 年以上 5 年未満
※一つだけ○
２.1 年以上 3 年未満
４.5 年以上
【すべての方がご回答ください】
注2
③リフィル処方箋 を知って
いましたか※一つだけ〇
注 1 定期的：180 日間で複数回
注 2 リフィル処方箋：症状が安定している患
者について、医師の処方により医師及
び薬剤師の適切な連携の下、一定期間
内に処方箋を反復利用 できる
１.制度の内容まで知っていた
２.名称だけ知っていた
３.知らなかった
４． これまでリフィル処方箋を交付された経験についてお伺いします。
①リフィル処方箋について医師から説明を受けたことがありますか
１.ある
→①-1 へ
２.ない
→②へ
【①で「１.ある」と回答した場合、下記①-１～①-２をご回答ください】
①-１リフィル処方箋についての説明はどのように行わ
れましたか ※一つだけ〇
１.患者から説明を希望した
①-２リフィル処方箋についての説明は理解できましたか ※一つだけ〇
２.医師が自ら説明した
１.理解できた
２.理解できなかった
【すべての方がご回答ください】
②リフィル処方箋を交付されたことがありますか ※一つだけ〇
１.ある
→③へ
２. ない
→⑧へ
【②で「１.ある」と回答した場合、下記③～⑦をご回答ください】
③リフィル処方箋を交付されたのはどのような薬ですか ※当てはまるもの全てに〇
１.内服薬
２.外用薬
④直近のリフィル処方箋は、何回反復利用できる処方箋ですか ※一つだけ〇
１.３回
２.２回
⑤直近のリフィル処方箋は、１回あた
り何日分のお薬が調剤されましたか
a. １回目の調剤
（
）日分
b. ２回目の調剤
（
）日分
c. ３回目の調剤
（
）日分
⑥リフィル処方箋の１回目の調剤で、どこの薬局
に行きましたか※最も多く行ったものを一つだけ〇
※３回処方の場合のみ
１.お住まいの近くではないが受診した医療機関の近隣の薬局
２.お住まいの近くにある薬局
３.その他（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.１回目から変えていない（同じ薬局に行った）
２.１回目から薬局を変更した → ⑦-１へ
３.まだ２回目を利用していない
【⑦で「２. １回目から薬局を変更した」と回答した場合、下記⑦-１～⑦-２をご回答ください】
⑦リフィル処方箋の２回目以降の調剤で、薬局を
変えましたか※一つだけ〇
⑦-１薬局を変更した理由は何
ですか
※あてはまるもの全てに○
１.１回目の薬局の立地が通いにくかったから
２.１回目の薬局が普段使う薬局ではなかったから
３.１回目の薬局では薬の相談がしにくかったから
４.その他（具体的に：＿＿__________________________＿＿＿＿＿＿＿＿）
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