設問種類

4.医療機関と
の連携につい
て

5.リフィル処
方箋の薬局・
薬剤師への影
響等について

設問項目
（受付あり、受診勧奨をした場合）
薬剤師が受診勧奨をした理由
（受付あり、受診勧奨をした場合）
受診勧奨の際に行ったこと
（受付ありの場合）
リフィル処方箋による調剤の可／否の判断に困った経験の有無
（受付あり、調剤の可／否の判断に困った場合）
リフィル処方箋による調剤の可／否の判断に困った際に行った疑義照会の内容
（受付ありの場合）
１枚のリフィル処方箋の処方の途中で薬局が変わった経験の有無
（受付あり、薬局が途中で変わった経験ありの場合）
リフィル処方の途中で患者が薬局を変えた場合の内訳
（受付あり、薬局が途中で変わった経験あり、自薬局から他薬局がありの場合）
どのような方法で他薬局へ情報提供を行ったか
（受付あり、薬局が途中で変わった経験あり、自薬局から他薬局がありの場合）
どのような内容を情報提供したか
（受付あり、薬局が途中で変わった経験あり、他薬局から自薬局がありの場合）
どのような方法で他薬局から情報提供を受けたか
（受付あり、薬局が途中で変わった経験あり、他薬局から自薬局がありの場合）
どのような内容を情報提供されたか
（受付ありの場合）
リフィル処方箋に関する情報提供を受ける際、提供してほしい情報
（受付ありの場合）
リフィル処方箋の対応方法について薬局内の手順書の状況
（受付ありの場合）
リフィル処方箋の次回調剤日の管理方法
（受付ありの場合）
薬局でリフィル処方箋を受けるにあたって課題と感じること
服薬情報等提供料の算定の有無
リフィル処方箋の患者に関して医師に服薬指導提供書（トレーシングレポート）を提供
した経験の有無
（リフィル処方箋のトレーシングレポート提供ありの場合）
リフィル処方箋の患者に関して医師に服薬指導提供書（トレーシングレポート）で提供
した情報の内容
リフィル処方箋導入による薬局・薬剤師業務等への影響
患者からのリフィル処方箋に関する相談を受けた経験の有無
（患者からのリフィル処方箋に関する相談を受けたことがある場合）
受けた相談の内容
（患者からのリフィル処方箋に関する相談を受けたことがある場合）
患者の希望を処方医に連絡したことの有無

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