第３ 難病等データの提供申出手続②
＜ 提供申出書の記載事項 ＞
⑴

ガイドライン等の了承の有無

⑵

担当者、代理人（氏名等の情報、本人確認書類 等）

⑶

提供申出者の情報（法人の場合は名称等、個人の場合は氏名等の情報）

⑷

研究計画（①研究の名称、②研究の内容と必要性、③研究の概要、④研究の計画・実施期間、⑤難病・小慢データベースそれぞれから抽出され
た難病等データの連結の有無、⑥外部委託等、⑦取扱者の過去の実績と現在行っている研究、⑧データの利用期間、⑨データの利用場所・保管場
所）

⑸

取扱者（氏名等の情報）

⑹

抽出データ（希望するデータの種類、対象疾病名、抽出対象期間、抽出条件 等）

⑺

成果の公表予定（公表方法、公表先、公表内容、公表予定時期）

⑻

提供方法（希望する媒体数）、手数料免除（要件該当者のみ）、過去の利用実績

⑼

その他必要な事項

＜ 提供申出書とともに提出する書類＞
⑴

難病等データの管理方法・安全管理対策等に関する書類

⑵

倫理審査に係る書類

＜ 提供申出書等の受付・提出方法 ＞
○

提供申出書等は、厚生労働省が指定する窓口に原則メールで提出する。

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