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ポリファーマシー対策の進め方（Ver 2.1） (14 ページ)
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| 出典情報 | ポリファーマシー対策の進め方（Ver2.1）（4／15）《日本病院薬剤師会》 |
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変更
アムロジピン5 m g
血圧1 0 0 m m H g 下回るため、アムロジピン2 . 5 m g に減量
入院中の経過について記載※処方の追加・中止・変更等の経過や理由を記載することでその意図が明確となりポリファーマシー対策を繋げることができる
入院中の薬学的管理・支援に関する経過等
自宅にて廊下で転倒し、右大腿骨転子部骨折にあり、手術目的で入院。
再転倒等のリスクを考慮し、医師へ一部持参薬の変更について処方提案し、エチゾラム中止、トリアゾラムはエスゾピクロン錠へ変更となる。
血圧低値のため降圧剤の減量を提案。バルサルタン一時中止にて経過観察となる。処方意図不明のビタミン剤については経口食事摂取できているため、
栄養士と相談し一旦中止となる。
入院時～疼痛コントロール目的にてアセトアミノフェン2 0 0 m g 3 T 3 ×N にて内服開始。
入院時血液検査にて腎機能障害あり。ファモチジン減量基準にかかるため、ファモチジン1 0 m g 1 日1 回に減量。
入院後、不穏・夜間せん妄あり、チアプリド内服開始。内服にて落ち着き、夜間も良眠しています。それに伴い、エスゾピクロン錠は頓服へ変更。
地域包括ケア病棟へ転倒後、疼痛軽減傾向にて、アセトアミノフェン2 0 0 m g 2 T 2 ×MAに減量。リハビリ歩行訓練にて疼痛増強することあり、用法を2
×MTに変更。変更にて疼痛自制内です。
バルサルタン中止後も収縮期血圧1 0 0 -1 1 0 m m H g 推移し、1 0 0 m m H g を下回ること多く、リハビリ時ふらつきについて理学療法士より相談があり、転棟
リスクあるため、アムロジピン5 m g →アムロジピン2 . 5 m g に減量。減量後、収縮期血圧1 1 0 －1 2 0 台推移し安定、ふらつきも落ち着いています。
入院中の薬学的管理・支援に関する具体的な内容を記載※入院中の経過に加えて具体的な支援内容等を記載することで経過がより明確になる
退院時処方
6
服薬しない残薬の有無
剤
無
有
→
有の場合の対応
医薬品名
1 日量
用法
日数
アムロジピン5 m g
0.5錠
朝食後
14日
特記事項
ファモチジン1 0 m g
1錠
朝食後
14日
メマンチン1 0 m g
1錠
朝食後
14日
アセトアミノフェン2 0 0 m g
2錠
朝昼食後
14日
減量検討中。疼痛状況に合わせて調節可。
酸化マグネシウム錠3 3 0 m g
2錠
朝夕食後
14日
PTP調剤
チアプリド2 5 m g
1錠
夕食後
14日
エスゾピクロン錠1 ㎎
1錠
不眠時
5 回分
PTP調剤
※PTP以外は一包化
退院時処方内容を記載※入院時からの支援の結果として現在服用している薬の情報が明確になる。必要に応じて「〇〇参照」など簡略化も可能
◆提供した本文書以外のお薬情報
薬剤総合評価調整加算
算定
薬剤調整加算
算定
お薬手帳
対象薬
手帳シール( 未持参のため）
薬剤情報提供書
バルサルタン
総合ビタミン剤
その他
血圧手帳( 更新)
エチゾラム
対象薬
退院後の薬学的管理・支援のフォローアップ依頼内容等
処方変更に伴う継続評価
アドヒアランスの改善
認知機能
生活環境
身体機能
投与方法
ポリファーマシー対策
効果判定及び副作用モニタリング
その他
カロナールは疼痛状況に合わせて調節いただくよう説明しています。退院後、疼痛落ち着いているようでしたら、減量・頓用への変更についてご検討お願い
いたします。
血圧低めにてバルサルタン中止、アムロジピン減量しています。減量にて血圧1 1 0 －1 2 0 台推移し、ふらつきなどなく経過しています。引き続き退院後の血
圧のモニタリングをお願いいたします。
入院中、不穏・夜間せん妄にてチアプリド内服開始となっています。退院後、傾眠になるようでしたら中止についてご検討お願いいたします。
退院後のフォローアップ依頼内容を記載※中止した薬剤が安易に再開されないよう、支援内容が継続されるよう次の主たる担
当者へ情報を共有することでポリファーマシー対策を繋げる。参考にしたツール等を記載することで根拠を示すことも可能となる。
以上、ご不明な点がございましたら下記までご連絡ください。
〇〇病院
病院
〒1 5 0 - 0 0 0 2 東京都渋谷区渋谷2 丁目1 2 番1 5 号
TEL： 0 3 -●●●●-●●●●FAX： 0 3 -●●●●-■■■■
Em a il： ya ku zaib u @ ●●●. △△. j p
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薬剤総合調整評価加算などの
対象薬を共有することもできる
担当薬剤師
◆◆
▽▽
変更
アムロジピン5 m g
血圧1 0 0 m m H g 下回るため、アムロジピン2 . 5 m g に減量
入院中の経過について記載※処方の追加・中止・変更等の経過や理由を記載することでその意図が明確となりポリファーマシー対策を繋げることができる
入院中の薬学的管理・支援に関する経過等
自宅にて廊下で転倒し、右大腿骨転子部骨折にあり、手術目的で入院。
再転倒等のリスクを考慮し、医師へ一部持参薬の変更について処方提案し、エチゾラム中止、トリアゾラムはエスゾピクロン錠へ変更となる。
血圧低値のため降圧剤の減量を提案。バルサルタン一時中止にて経過観察となる。処方意図不明のビタミン剤については経口食事摂取できているため、
栄養士と相談し一旦中止となる。
入院時～疼痛コントロール目的にてアセトアミノフェン2 0 0 m g 3 T 3 ×N にて内服開始。
入院時血液検査にて腎機能障害あり。ファモチジン減量基準にかかるため、ファモチジン1 0 m g 1 日1 回に減量。
入院後、不穏・夜間せん妄あり、チアプリド内服開始。内服にて落ち着き、夜間も良眠しています。それに伴い、エスゾピクロン錠は頓服へ変更。
地域包括ケア病棟へ転倒後、疼痛軽減傾向にて、アセトアミノフェン2 0 0 m g 2 T 2 ×MAに減量。リハビリ歩行訓練にて疼痛増強することあり、用法を2
×MTに変更。変更にて疼痛自制内です。
バルサルタン中止後も収縮期血圧1 0 0 -1 1 0 m m H g 推移し、1 0 0 m m H g を下回ること多く、リハビリ時ふらつきについて理学療法士より相談があり、転棟
リスクあるため、アムロジピン5 m g →アムロジピン2 . 5 m g に減量。減量後、収縮期血圧1 1 0 －1 2 0 台推移し安定、ふらつきも落ち着いています。
入院中の薬学的管理・支援に関する具体的な内容を記載※入院中の経過に加えて具体的な支援内容等を記載することで経過がより明確になる
退院時処方
6
服薬しない残薬の有無
剤
無
有
→
有の場合の対応
医薬品名
1 日量
用法
日数
アムロジピン5 m g
0.5錠
朝食後
14日
特記事項
ファモチジン1 0 m g
1錠
朝食後
14日
メマンチン1 0 m g
1錠
朝食後
14日
アセトアミノフェン2 0 0 m g
2錠
朝昼食後
14日
減量検討中。疼痛状況に合わせて調節可。
酸化マグネシウム錠3 3 0 m g
2錠
朝夕食後
14日
PTP調剤
チアプリド2 5 m g
1錠
夕食後
14日
エスゾピクロン錠1 ㎎
1錠
不眠時
5 回分
PTP調剤
※PTP以外は一包化
退院時処方内容を記載※入院時からの支援の結果として現在服用している薬の情報が明確になる。必要に応じて「〇〇参照」など簡略化も可能
◆提供した本文書以外のお薬情報
薬剤総合評価調整加算
算定
薬剤調整加算
算定
お薬手帳
対象薬
手帳シール( 未持参のため）
薬剤情報提供書
バルサルタン
総合ビタミン剤
その他
血圧手帳( 更新)
エチゾラム
対象薬
退院後の薬学的管理・支援のフォローアップ依頼内容等
処方変更に伴う継続評価
アドヒアランスの改善
認知機能
生活環境
身体機能
投与方法
ポリファーマシー対策
効果判定及び副作用モニタリング
その他
カロナールは疼痛状況に合わせて調節いただくよう説明しています。退院後、疼痛落ち着いているようでしたら、減量・頓用への変更についてご検討お願い
いたします。
血圧低めにてバルサルタン中止、アムロジピン減量しています。減量にて血圧1 1 0 －1 2 0 台推移し、ふらつきなどなく経過しています。引き続き退院後の血
圧のモニタリングをお願いいたします。
入院中、不穏・夜間せん妄にてチアプリド内服開始となっています。退院後、傾眠になるようでしたら中止についてご検討お願いいたします。
退院後のフォローアップ依頼内容を記載※中止した薬剤が安易に再開されないよう、支援内容が継続されるよう次の主たる担
当者へ情報を共有することでポリファーマシー対策を繋げる。参考にしたツール等を記載することで根拠を示すことも可能となる。
以上、ご不明な点がございましたら下記までご連絡ください。
〇〇病院
病院
〒1 5 0 - 0 0 0 2 東京都渋谷区渋谷2 丁目1 2 番1 5 号
TEL： 0 3 -●●●●-●●●●FAX： 0 3 -●●●●-■■■■
Em a il： ya ku zaib u @ ●●●. △△. j p
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薬剤総合調整評価加算などの
対象薬を共有することもできる
担当薬剤師
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