作成日：

〇〇〇〇年 〇月

〇〇日

薬剤管理サマリー（返書）
【薬剤管理サマリー発行の経緯と返書のお願い】
当院では入院-外来と切れ目のない薬物治療を展開し、精神疾患患者の地域移行を支えたいとの思いから、
薬剤管理サマリーを他施設に発行しています。ご活用頂けると幸いです。
薬剤管理サマリーの内容がどのように有効活用されているかを確認するため、
是非、返書へのご記入・FAXをお願いします。
施設名：

〇〇〇〇病院

担当薬剤師： □□ □□ 先生
受け取った薬剤管理サマリーで有益であった情報に

患者名：

有益であった事項への☑をお願いします。（複数可）
□アレルギー・副作用情報（
□服薬管理情報（
① ） □飲酒・喫煙情報（
① ）
② ）
□調剤方法に関する情報（
）
□入院時持参薬情報（
）
□服薬アドヒアランス情報（
②
③
④ ）
□定期検査が必要な薬剤に関する情報（
）
□持効性注射剤実施情報（
）
□副作用評価（DIEPSS情報）（
⑤
⑤
⑥ ）
☑肝機能・腎機能情報（
）
□検査値情報（
）
☑患者プロブレム情報（
）
⑦
⑧
⑨
☑申し送り事項に関する情報（
※（ ）内の番号は薬剤管理サマリーの番号に対応しています
⑩ ）
退院時薬剤サマリーの情報を活用して処方介入した事例がありましたか
□

処方介入事例あり

☑ 処方介入事例なし

情報共有が必要と思われる事項等がありましたら下記にご記入ください。
何とか眠れているようですが、脱抑制を生じにくい睡眠薬について聞かれましたのでオレキシン受容体拮抗薬などの紹
介に加え、睡眠衛生指導を行いました。外来通院先の〇〇〇〇クリニックにも情報共有しております。

退院後の経過で、情報共有や介入が必要と考えられることなど

☑以下の事項についてご報告申し上げます。
□以下の事項について不明な点がありましたのでお知らせください。
以前見られた興奮もなく、アカシジアの訴えもありません。認知機能にも改善が見られ、説明の入りも良いですし、飲
み忘れもほぼなくなりました。病状も安定しており今のところリスペリドン４ｍｇ／日で問題ないようです。

外来での支援状況や患者の様子などについて

※個人情報保護にかかる同意について下記の項目いずれかにチェックしてください。
返信に当たっては、
☑患者の同意を得ています。
□施設内掲示にて包括同意を得ています。
施設名：

〇〇〇〇薬局

〒〇〇〇-××××
住所：
担当薬剤師：□□

TEL：●●-●●●●-●●●●
□□

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FAX:●●-●●●●-●●●●