3）入院中
〇処方見直しの検討
・ 入院前・入院時に収集した情報をもとに対象患者をスクリーニングする。
・ 処方内容を総合的に評価し、薬物療法の適正化の検討と処方見直しの優先順位を検討する。
・ 非薬物療法（生活習慣の改善・環境調整・ケアの工夫など）も考慮して検討する。
・ 減薬スケジュールや処方変更する際の留意事項を多職種、患者や家族等と情報共有する。
・ 向精神薬を減薬・減量する場合、起こり得る離脱症状、不安感、症状再燃などに留意して投与量の調整
を提案する。
〇処方見直し後の対応
・ 服薬指導や病棟薬剤業務を通じて処方見直し後の状況や経過を確認する。
・ 患者や家族等に対して、服薬指導を通じて処方見直し後の説明を行う。
・ 処方見直しに関する情報を多職種で共有するため、内容・理由・経過等をカルテに記載する。
・ 処方見直し後、多職種と共有した患者情報をもとに、必要に応じて処方内容の再評価を行う。
4）退院時
〇基本的事項について
・ 退院時指導の際は、入院中の処方変更や中止の内容も含めて患者や家族等に説明する。
・ 適切な薬物療法が継続できるように、必要事項をお薬手帳や薬剤管理サマリー等に記載する。
・ 作成した薬剤管理サマリー等は、転院先の医療機関や薬局、介護保険施設等の関係者に提供する。
・ 退院後の患者の生活の場や患者の理解力に応じて、主たる服薬支援者にも情報提供する。
〇追加の情報提供について
以下は、漫然投与防止の観点からポリファーマシー対策を継続的に実施するために有用と考えられる。
・ 入院中の処方見直しが完結できない場合、転院先の医療機関・介護保険施設等に対する継続的な対応
の依頼。
・ 治療期に投薬した薬剤の維持期における治療上必要な投与期間などの情報共有。
・ かかりつけ医への薬剤の追加・減量・中止薬等の情報提供。
・ 向精神薬の追加や減薬（介入途中を含む）の際の情報共有。
常勤医師や常勤薬剤師がいない施設へ入所する際の服薬支援者への情報提供（相談・連絡体制の構
築を含む）。
5）退院後
・ 薬剤管理サマリーの返書から得られた情報を多職種と情報共有する。
・ 生活の場の多様化にも考慮しつつ、能動的な情報収集、共有、情報提供を行う。

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