2.具体的な業務

①入院患者に対する薬剤師の対応
1）入院前
・ 入院中の治療や入院生活に係る計画に備え、お薬手帳や薬剤管理サマリー等から服用中の薬剤を確認
する。
・ 入退院支援部門や他の医療機関や薬局、介護保険施設等と連携し、薬物療法に係る情報（服薬状況、
副作用、理解度、減薬意向など）を収集する。
2）入院時
・ 患者や家族等の面談、問診票、薬物療法に係る情報を通じて、服薬状況や副作用などを確認する。
・ 持参薬確認時は、「薬剤起因性老年症候群と主な原因薬剤（高齢者の医薬品適正使用の指針（総
論編））」などの参考資料を参照して PIMs 等のリスク評価を行う。
注：潜在的に不適切な処方(PIMs：potentially inappropriate medications)
・ 不明な点がある場合は、医療機関や薬局、介護保険施設等に問い合わせを行う。
・ 高齢者総合機能評価（認知機能、日常生活動作など）、バイタルサイン、検査値、腎機能、栄養状態、
生活環境、患者の薬剤選択嗜好、服薬管理能力などを多職種協働で評価する。
・ 特に向精神薬を長期間使用している場合には、患者背景や精神疾患の有無など慎重に確認する。
・ 得られた情報（症状、副作用、療養上の問題点、リスク等）を総合的に評価し、入院後の服薬計画を医
師等に提案し多職種と情報共有する。
・ リスク評価を応じた処方提案を効率的に行うため、必要に応じて持参薬評価フォーマット等を活用する。

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