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参考資料３ 別添２_病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方（改訂案） (37 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_40741.html |
| 出典情報 | 高齢者医薬品適正使用検討会（第18回 6／21）《厚生労働省》 |
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３．様式事例集
・ポリファーマシー対策で使用する様式の例として、別紙の様式事例集に以下を示す。
○規程の作成
① 高齢者薬物療法適正化委員会規程（国立長寿医療研究センター）
② ポリファーマシー対策チーム運営要領（国立長寿医療研究センター）
③ 高齢者医薬品適正使用推進委員会規程（広島市）
④ ポリファーマシー対策の推進に関する連携協力協定書（広島市）
○ポリファーマシーが疑われる患者の抽出
⑤ 入院前情報提供書（依頼書及び返書）（三豊総合病院）
⑥ 持参薬評価テンプレート（東京大学医学部附属病院）
⑦ 持参薬評価表（国立長寿医療研究センター）
⑧ 訪問薬剤管理指導報告書（三豊総合病院）
⑨ 服薬情報提供書（東北大学病院）
⑩ 服薬情報提供書（富山労災病院）
○処方見直し結果の情報提供
⑪ 施設間情報提供書（JCHO 九州病院）
⑫ 薬剤管理サマリー（日本病院薬剤師会）
⑬ 薬剤管理サマリー（三豊総合病院）
⑭ 退院時のお薬について（お薬手帳を用いた情報提供の例）
（JCHO 九州病院）
○処方見直し後の状況把握
⑮ 介入状況報告書（薬剤管理サマリー返書）
（三豊総合病院）
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・ポリファーマシー対策で使用する様式の例として、別紙の様式事例集に以下を示す。
○規程の作成
① 高齢者薬物療法適正化委員会規程（国立長寿医療研究センター）
② ポリファーマシー対策チーム運営要領（国立長寿医療研究センター）
③ 高齢者医薬品適正使用推進委員会規程（広島市）
④ ポリファーマシー対策の推進に関する連携協力協定書（広島市）
○ポリファーマシーが疑われる患者の抽出
⑤ 入院前情報提供書（依頼書及び返書）（三豊総合病院）
⑥ 持参薬評価テンプレート（東京大学医学部附属病院）
⑦ 持参薬評価表（国立長寿医療研究センター）
⑧ 訪問薬剤管理指導報告書（三豊総合病院）
⑨ 服薬情報提供書（東北大学病院）
⑩ 服薬情報提供書（富山労災病院）
○処方見直し結果の情報提供
⑪ 施設間情報提供書（JCHO 九州病院）
⑫ 薬剤管理サマリー（日本病院薬剤師会）
⑬ 薬剤管理サマリー（三豊総合病院）
⑭ 退院時のお薬について（お薬手帳を用いた情報提供の例）
（JCHO 九州病院）
○処方見直し後の状況把握
⑮ 介入状況報告書（薬剤管理サマリー返書）
（三豊総合病院）
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