（１）ガイドライン等の了承の有無
申出にあたり、提供申出者及び取扱者が本ガイドラインを了承していることを記載する。
また、提供申出者が機関として介護 DB データを利用した研究を行うことを承認している
ことを証する書類を添付する。

（２）担当者、代理人
担当者、代理人の氏名、生年月日、住所、職業、所属機関名・部署名・職名、電話番号
及び E-mail アドレスを記載する。担当者及び代理人は、氏名、生年月日及び住所等を確認
できる書類のコピーを提出すること。確認書類は、原則申出日に有効な「マイナンバーカ
ード」
、
「運転免許証」、
「運転経歴証明書」
、
「在留カード」又は「特別永住証明書」のいず
れかとする。上記のいずれも提出できない場合は、氏名、生年月日及び住所が確認できる
住民票の写し等の書類２種類以上の提出を求める。また、担当者が提供申出者の機関に所
属していることを証する書類の提出を求める。
なお、本人確認の際に求めていない運転免許証番号、保険者番号、被保険者番号、マイ
ナンバー等の番号・記号は、マスキングした上で提出することとする。
「マイナンバーカー
ド」のコピーを提出する場合には表面（マイナンバーが書かれていない面）のみ提出する
こと。

（３）提供申出者の情報
提供申出者が公的機関の場合、名称、担当する部局、所在地及び電話番号を記載する。
所属する取扱者 1 名以上について、身分証明書及び当該機関に所属していることを証明す
る書類を提出すること。
提供申出者が法人等の場合、名称、所在地、法人番号、当該法人等の代表者又は管理人
の氏名、職名及び電話番号を記載すること。
提供申出者が個人の場合、氏名、生年月日、住所、職業、所属機関名・部署名・職名、
電話番号、E-mail アドレスを記載する。提供申出者の身分証明書等（担当者及び代理人の
確認書類を参照。）の写しを提出すること。

（４）研究計画
介護 DB データ利用にあたっては、相当の公益性を有すると認められる業務であること
を求める。特定の商品又は役務の広告又は宣伝（マーケティング）に利用するために行う
ものを除き、広く利用が可能であり、具体的には、民間事業者等による科学的介護の推進
に資するエビデンス構築の研究や政策立案に資する研究等に利用可能である。一方、企業
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