（７）

※問２（２）で「１．一体的取組を実施している」を選択した方にお聞きします。
一体的取組を実施する際に使用している様式について回答ください。（あてはまるもの全てに○をしてください）
1.

個別機能訓練、栄養、口腔に係る実施計画書（施設系）

2.

個別機能訓練計画書

3.

生活機能チェックシート

4.

興味・関心チェックシート

5.

栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング（施設）

6.

栄養ケア・経口移行・経口維持計画書（施設）

7.

口腔衛生管理加算 様式（実施計画）

8.

口腔衛生の管理体制についての計画（介護保険施設）

9.

口腔機能向上サービスに関する計画書

10.

その他の厚生労働
省が示す様式
※特徴や追加項目等について記載ください。可能であれば、様式を添付ください。

（８）

11.

施設独自の様式

12.

わからない

13.

様式は使用していない

※問２（２）で「１．一体的取組を実施している」を選択した方にお聞きします。
一体的取組を行う対象者の範囲について回答ください。（あてはまるもの全てに○をしてください）
（選択）

1．

原則入所者全員に実施している

2．

対象者を選んで実施している

3．

その他

4．

わからない

※問２（８）で「2．対象者を選んで実施している」を選択した方にお聞きします。
（９） 一体的取組を行う対象者を選択する際の基準として用いているものを選択してください。（あてはまるもの全てに○をし
てください）
1．

誤嚥性肺炎の既往がある

2．

摂食嚥下機能障害がある又は既往がある

3.

褥瘡がある又は既往がある

4.

認知症がある又は認知機能の低下がある

5.

循環器疾患（慢性心不全や狭心症等）がある又は既往がある

6.

低栄養がある又は低栄養リスクがある

7.

精神機能・身体機能の低下がある

8.

ADLやIADLなど、活動能力の低下がある

9.

社会参加や家庭内の役割を担う機会が制限されている

10.

口腔衛生状態が悪い

11.

口腔機能の低下がある

12.

利用者又はその家族から経口摂取などの要望があった

13.

その他

14.

わからない

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