高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）

高齢者では抗凝固薬投与時の出血リスクが高いことに配慮し、リスク・ベネフィット
バランスを評価して投与の可否を判断すべきである。複数の抗血栓薬等の長期（1年
以上）併用療法はなるべく避ける。
直接作用型経口阻害薬（DOAC）（アピキサバン［エリキュース］、
高齢者の特性
を考慮した薬
剤選択

ダビガトラン［プラザキサ］
、リバーロキサバン［イグザレルト］
、
エドキサバン［リクシアナ］
）は、アジア人ではワルファリンと比較し
て消化管出血のリスクは少ないとされ、高齢患者では使用しやすい
薬剤であると思われる。ただし、高度の腎障害のある患者にDOAC
は使用禁忌である。
DOACの抗血小板薬との併用療法においては、出血リスクが上昇
するため、冠動脈ステント留置後など投与せざるを得ない場合にお
いても長期間投与は避けるべきである。脳卒中のリスク評価には

Ｇ．
抗凝固薬

投与量、使用
方法に関する
注意

CHA2DS2-VAScスコアが、抗凝固薬投与時の出血リスクの評価には
HAS-BLEDスコアがそれぞれ有用である。このほか、高齢患者では
がんや転倒の既往、ポリファーマシーも大出血のリスクとされる。
ワルファリン［ワーファリン］は定期的にPT-INRを確認すること
により抗凝固作用がモニターできるが、DOACはモニターができな
いため、定期的に腎機能を確認し、用量が適正であるか見直しが必要
である。
ワルファリンおよびDOACはそれぞれ、併用薬との相互作用に十分
注意が必要である。CYPの関与する主な相互作用は、別表４（p.34）を
参照。リバーロキサバンは強いCYP3A（あるいはP糖蛋白）阻害薬で

他の薬効群の

ある複数の薬剤が併用禁忌に指定されている。ダビガトランやエド

薬剤との相互

キサバンはP糖蛋白阻害薬との相互作用に注意が必要である。特に

作用に関する

ダビガトランは強力なP糖蛋白阻害薬であるイトラコナゾールは併用

注意

禁忌である。
ワルファリンはビタミンKを多く含む食品や健康食品の摂取にも
注意が必要であり、納豆、クロレラ、青汁に関しては摂取しないよ
うに指導する。

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