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○在宅（その３）について－２ (35 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00115.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第493回 10／27）《厚生労働省》 |
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令和３年度介護報酬改定に伴う訪問看護指示書の変更
○ 介護保険において、理学療法士等が訪問看護の一環としてリハビリテーションを行う場合は、時間と回数を
訪問看護指示書に記載することとしている。
（別紙様式 16）
（別紙様式 16）
訪 問 看 護 指 示 書
在宅患者訪問点滴注射指示書
訪 問 看 護 指 示 書
在宅患者訪問点滴注射指示 書
※該当する指示書を○で囲むこと
年 月 日 ～
年 月 日）
年 月 日 ～
年 月 日）
※該当する指示書を○で囲むこと
訪問看護指示期間
点滴注射指示期間
患者氏名
（
（
年 月 日 ～
年 月 日 ～
生年月日
年
年 月 日）
年 月 日）
月
日
（
歳）
訪問看護指示期間
点滴注射指示期間
患者氏名
（
（
生年月日
年
電話（
（１）
（２）
）
電話（
主たる傷病名
－
（３）
現
在
の
状
況
（
該
当
項
目
に
○
等
）
投与中の薬剤
の用量・用法
日
活
寝 た き り 度
度
認知症の状況
常
自
要
褥
生
立
介
護
瘡
認
定
の
装 着 ・ 使 用
医 療 機 器 等
２．
４．
６．
の 状
深
Ｊ１ Ｊ２ Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ１ Ｃ２
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
Ｍ
況
要支援（ １ ２ ） 要介護（ １ ２ ３ ４ ５ ）
さ
ＤＥＳＩＧＮ分類 Ｄ３ Ｄ４ Ｄ５
ＮＰＵＡＰ分類
１．自動腹膜灌流装置
２．透析液供給装置
３．酸素療法（
４．吸引器
５．中心静脈栄養
６．輸液ポンプ
７．経管栄養
（ 経鼻 ・ 胃瘻 ： サイズ
、
８．留置カテーテル（ 部位：
サイズ
、
９．人工呼吸器
（ 陽圧式 ・ 陰圧式 ：設定
10．気管カニューレ（サイズ
）
11．人工肛門
12．人工膀胱
13．その他（
Ⅲ度 Ⅳ度
ｌ／min）
日に１回交換）
日に１回交換）
）
）
留意事項及び指示事項
Ⅰ
療養生活指導上の留意事項
Ⅱ
１．リハビリテーション
（１）
（２）
）
歳）
－
（３）
病 状 ・ 治 療
状
態
病 状 ・ 治 療
状
態
１．
３．
５．
日
（
患者住所
主たる傷病名
月
患者住所
２．褥瘡の処置等
現
在
の
状
況
（
該
当
項
目
に
○
等
）
投与中の薬剤
の用量・用法
１．
３．
５．
日
活
寝 た き り 度
度
認知症の状況
常
自
要
褥
生
立
介
護
瘡
認
定
の
装 着 ・ 使 用
医 療 機 器 等
２．
４．
６．
の 状
深
Ｊ１ Ｊ２ Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ１ Ｃ２
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
Ｍ
況
要支援（ １ ２ ） 要介護（ １ ２ ３ ４
さ
ＤＥＳＩＧＮ分類 Ｄ３
Ｄ４ Ｄ５
５ ）
ＮＰＵＡＰ分類 Ⅲ度
１．自動腹膜灌流装置
２．透析液供給装置
３．酸素療法（
４．吸引器
５．中心静脈栄養
６．輸液ポンプ
７．経管栄養
（ 経鼻 ・ 胃瘻 ： サイズ
８．留置カテーテル（ 部位：
サイズ
９．人工呼吸器
（ 陽圧式 ・ 陰圧式 ：設定
10．気管カニューレ（サイズ
）
11．人工肛門
12．人工膀胱
13．その他（
Ⅳ度
ｌ／min）
、
、
日に１回交換）
日に１回交換）
）
）
留意事項及び指示事項
Ⅰ
療養生活指導上の留意事項
Ⅱ
１．リハビリテーション
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問看護の一環として行うものについて
１日あたり 20・40・60・
（
）分を週（
）回（注：介護保険の訪問看護を行う場合に記載）
２．褥瘡の処置等
３．装着・使用医療機器等の操作援助・管理
３．装着・使用医療機器等の操作援助・管理
４．その他
４．その他
在宅患者訪問点滴注射に関する指示（投与薬剤・投与量・投与方法等）
在宅患者訪問点滴注射に関する指示（投与薬剤・投与量・投与方法等）
緊急時の連絡先
不在時の対応
特記すべき留意事項（注：薬の相互作用・副作用についての留意点、薬物アレルギーの既往、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型
サービス利用時の留意事項等があれば記載して下さい。
）
緊急時の連絡先
不在時の対応
特記すべき留意事項（注：薬の相互作用・副作用についての留意点、薬物アレルギーの既往、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービス利用
時の留意事項等があれば記載して下さい。
）
他の訪問看護ステーションへの指示
（
無
有 ： 指定訪問看護ステーション名
）
他の訪問看護ステーションへの指示
）
たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示
（
たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示
（
無
有 ： 訪問介護事業所名
（
上記のとおり、指示いたします。
年
月
日
無
無
有 ： 指定訪問看護ステーション名
）
有 ： 訪問介護事業所名
）
上記のとおり、指示いたします。
年
医療機関名
住
所
医療機関名
電
話
住
所
（F A X．
）
電
話
医師氏名
事業所
日
（F A X．
）
印
殿
月
医師氏名
事業所
印
殿
35
○ 介護保険において、理学療法士等が訪問看護の一環としてリハビリテーションを行う場合は、時間と回数を
訪問看護指示書に記載することとしている。
（別紙様式 16）
（別紙様式 16）
訪 問 看 護 指 示 書
在宅患者訪問点滴注射指示書
訪 問 看 護 指 示 書
在宅患者訪問点滴注射指示 書
※該当する指示書を○で囲むこと
年 月 日 ～
年 月 日）
年 月 日 ～
年 月 日）
※該当する指示書を○で囲むこと
訪問看護指示期間
点滴注射指示期間
患者氏名
（
（
年 月 日 ～
年 月 日 ～
生年月日
年
年 月 日）
年 月 日）
月
日
（
歳）
訪問看護指示期間
点滴注射指示期間
患者氏名
（
（
生年月日
年
電話（
（１）
（２）
）
電話（
主たる傷病名
－
（３）
現
在
の
状
況
（
該
当
項
目
に
○
等
）
投与中の薬剤
の用量・用法
日
活
寝 た き り 度
度
認知症の状況
常
自
要
褥
生
立
介
護
瘡
認
定
の
装 着 ・ 使 用
医 療 機 器 等
２．
４．
６．
の 状
深
Ｊ１ Ｊ２ Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ１ Ｃ２
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
Ｍ
況
要支援（ １ ２ ） 要介護（ １ ２ ３ ４ ５ ）
さ
ＤＥＳＩＧＮ分類 Ｄ３ Ｄ４ Ｄ５
ＮＰＵＡＰ分類
１．自動腹膜灌流装置
２．透析液供給装置
３．酸素療法（
４．吸引器
５．中心静脈栄養
６．輸液ポンプ
７．経管栄養
（ 経鼻 ・ 胃瘻 ： サイズ
、
８．留置カテーテル（ 部位：
サイズ
、
９．人工呼吸器
（ 陽圧式 ・ 陰圧式 ：設定
10．気管カニューレ（サイズ
）
11．人工肛門
12．人工膀胱
13．その他（
Ⅲ度 Ⅳ度
ｌ／min）
日に１回交換）
日に１回交換）
）
）
留意事項及び指示事項
Ⅰ
療養生活指導上の留意事項
Ⅱ
１．リハビリテーション
（１）
（２）
）
歳）
－
（３）
病 状 ・ 治 療
状
態
病 状 ・ 治 療
状
態
１．
３．
５．
日
（
患者住所
主たる傷病名
月
患者住所
２．褥瘡の処置等
現
在
の
状
況
（
該
当
項
目
に
○
等
）
投与中の薬剤
の用量・用法
１．
３．
５．
日
活
寝 た き り 度
度
認知症の状況
常
自
要
褥
生
立
介
護
瘡
認
定
の
装 着 ・ 使 用
医 療 機 器 等
２．
４．
６．
の 状
深
Ｊ１ Ｊ２ Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ１ Ｃ２
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
Ｍ
況
要支援（ １ ２ ） 要介護（ １ ２ ３ ４
さ
ＤＥＳＩＧＮ分類 Ｄ３
Ｄ４ Ｄ５
５ ）
ＮＰＵＡＰ分類 Ⅲ度
１．自動腹膜灌流装置
２．透析液供給装置
３．酸素療法（
４．吸引器
５．中心静脈栄養
６．輸液ポンプ
７．経管栄養
（ 経鼻 ・ 胃瘻 ： サイズ
８．留置カテーテル（ 部位：
サイズ
９．人工呼吸器
（ 陽圧式 ・ 陰圧式 ：設定
10．気管カニューレ（サイズ
）
11．人工肛門
12．人工膀胱
13．その他（
Ⅳ度
ｌ／min）
、
、
日に１回交換）
日に１回交換）
）
）
留意事項及び指示事項
Ⅰ
療養生活指導上の留意事項
Ⅱ
１．リハビリテーション
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問看護の一環として行うものについて
１日あたり 20・40・60・
（
）分を週（
）回（注：介護保険の訪問看護を行う場合に記載）
２．褥瘡の処置等
３．装着・使用医療機器等の操作援助・管理
３．装着・使用医療機器等の操作援助・管理
４．その他
４．その他
在宅患者訪問点滴注射に関する指示（投与薬剤・投与量・投与方法等）
在宅患者訪問点滴注射に関する指示（投与薬剤・投与量・投与方法等）
緊急時の連絡先
不在時の対応
特記すべき留意事項（注：薬の相互作用・副作用についての留意点、薬物アレルギーの既往、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型
サービス利用時の留意事項等があれば記載して下さい。
）
緊急時の連絡先
不在時の対応
特記すべき留意事項（注：薬の相互作用・副作用についての留意点、薬物アレルギーの既往、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービス利用
時の留意事項等があれば記載して下さい。
）
他の訪問看護ステーションへの指示
（
無
有 ： 指定訪問看護ステーション名
）
他の訪問看護ステーションへの指示
）
たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示
（
たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示
（
無
有 ： 訪問介護事業所名
（
上記のとおり、指示いたします。
年
月
日
無
無
有 ： 指定訪問看護ステーション名
）
有 ： 訪問介護事業所名
）
上記のとおり、指示いたします。
年
医療機関名
住
所
医療機関名
電
話
住
所
（F A X．
）
電
話
医師氏名
事業所
日
（F A X．
）
印
殿
月
医師氏名
事業所
印
殿
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