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○個別事項（その８）について－４－２ (18 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00126.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第502回 12／8）《厚生労働省》 |
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平成30年度診療報酬改定
分割調剤の手続きの明確化
保険医療機関の保険薬局からの連絡先を記
載する。その他の連絡先として、必要に応じ、
担当部署の電子メールのアドレスなどを記載
する。
○ 分割調剤に係る処方箋様式を追加。
【分割指示に係る処方箋の記載例】
処
方
分割指示に係る処方箋を発行する場合は、分
箋
割の回数及び何回目に相当するかを右上の
所要欄に記載する。
（この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。）
分割指示に係る処方箋 様 ２分割の１回目
処
公費負担者番号
方
箋
保 険 者 番 号
（この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。）
分割指示に係る処方箋
被保険者証・被保険
者手帳の記号・番号
公費負担医療
の受給者番号
公費負担者番号
氏
生年月日
者
名
生年月日
者
区
明
大
昭
平
年
明
大
昭
平
分
月
分
変更不可
変更不可
平成
月
年
日
・
被扶養者
電 話 番 号
都道府県番号
印
医療機関
コード
男・女
保 険 医 氏 名
月
日
印
年
個々の処方薬について、後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更に差し支えがあると判断した場合に
は、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
Rp2【般】○○○○○錠500μg
1日3回20mg
毎食後服用
Rp1【般】○○○○○口腔内崩壊錠
2錠
1日2回 朝夕食後服用
28日分
Rp2【般】○○○○○錠500μg
1日3回 毎食後服用
3錠
28日分
保険医署名
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載した
場合は、署名又は記名・押印すること。
(総投与日数56日)
方
備
保険医署名
0XX-XXXX-XXXX
ＦＡＸ番号
0XX-XXXX-XXXX
メールアドレス：XXXXXX@XX.XX.jp
１回目を受け付けた保険薬局
１回目の分割指示に基づき
28日分を調剤
名称
△△薬局
所在地
△△△△△△△△△△△
保険薬剤師氏名
調剤年月日
△△
△△
印
平成30年5月1日
２回目を受け付けた保険薬局（調剤済み）
名称
△△薬局
所在地
△△△△△△△△△△△
(総投与日数56日)
3錠
28日分
―――― 以下 余白 ――――
電話番号
(総投与日数56日)
(総投与日数56日)
方
処方箋発行医療機関の保険薬局からの連絡先
特に記載のある場合
処 方 箋 の
を除き、交付の日を含
平成 年 月 日
めて４日以内に保険薬
使点数表
用 期 間
医療機関
局に提出すること。
都道府県番号
被扶養者
コード
番号
個々の処方薬について、後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更に差し支えがあると判断した場合に
は、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
特に記載のある場合
処 方 箋 の
を除き、交付の日を含
月
日
平成 年 月 日
めて４日以内に保険薬
Rp1【般】○○○○○口腔内崩壊錠
2錠
使 用 期 間 20mg
局に提出すること。
1日2回 朝夕食後服用
28日分
平成
(発行保険医療機関情報）
様
式
第
二
号
の
二
(受付保険薬局情報）
保 険 医 氏 名
点数表
番号
分 割 指 示 に 係 る 処 方 箋 （ 別 紙 ）
その他の連絡先
男・女
保険医療機関の
所在地及び名称
被保険者
被保険者
処
交付年月日
年
（
第
二
十
三
条
関
係
）
（
第
二
十
三
条
関
係
）
電 話 番 号
日
交付年月日
区
処
保険医療機関の
被保険者証・被保険
所在地及び名称
者手帳の記号・番号
名
患
患
・
保 険 者 番 号
公費負担医療
の受給者番号
氏
２分割の１回目
式
第
二
号
の
二
様
式
第
二
号
の
二
保険薬剤師氏名
調剤年月日
△△
△△
印
平成30年5月29日
―――― 以下 余白 ――――
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載した
場合は、署名又は記名・押印すること。
考
備
分割指示に係る処方箋を交付する場合は、分割した回数ごとにそれ
ぞれ調剤すべき投与日数（回数）を記載し、当該分割指示に係る処
方箋における総投与日数（回数）を付記する。
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関へ情報提供
考
調剤済年月日
平成
年
月
日
公費負担者番号
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関へ情報提供
保険薬局の所在
地 及 び 名 称
保険薬剤師氏名
調剤済年月日
平成
年
印
月
日
公費負担医療の
受 給 者 番 号
公費負担者番号
備考 １．「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
保険薬局の所在
地 及 び 名 称
保険薬剤師氏名
２．この用紙は、日本工業規格 Ａ 列５番を標準とすること。
公費負担医療の
３．療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令（昭和51年厚生省令第36号）第１条の公費負担医療については、「保険医療機
印
受 給 者 番 号
関」とあるのは「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。
備考 １．「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
２．この用紙は、日本工業規格 Ａ 列５番を標準とすること。
３．療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令（昭和51年厚生省令第36号）第１条の公費負担医療については、「保険医療機
関」とあるのは「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。
３回目を受け付けた保険薬局
名称
所在地
保険薬剤師氏名
印
調剤年月日
保険薬局の所在地、名称、保険薬剤氏名及び
調剤年月日を記入する。別紙の余白を用いて
調剤量等の必要な情報を記載するのは差し
支えない。
18
分割調剤の手続きの明確化
保険医療機関の保険薬局からの連絡先を記
載する。その他の連絡先として、必要に応じ、
担当部署の電子メールのアドレスなどを記載
する。
○ 分割調剤に係る処方箋様式を追加。
【分割指示に係る処方箋の記載例】
処
方
分割指示に係る処方箋を発行する場合は、分
箋
割の回数及び何回目に相当するかを右上の
所要欄に記載する。
（この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。）
分割指示に係る処方箋 様 ２分割の１回目
処
公費負担者番号
方
箋
保 険 者 番 号
（この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。）
分割指示に係る処方箋
被保険者証・被保険
者手帳の記号・番号
公費負担医療
の受給者番号
公費負担者番号
氏
生年月日
者
名
生年月日
者
区
明
大
昭
平
年
明
大
昭
平
分
月
分
変更不可
変更不可
平成
月
年
日
・
被扶養者
電 話 番 号
都道府県番号
印
医療機関
コード
男・女
保 険 医 氏 名
月
日
印
年
個々の処方薬について、後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更に差し支えがあると判断した場合に
は、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
Rp2【般】○○○○○錠500μg
1日3回20mg
毎食後服用
Rp1【般】○○○○○口腔内崩壊錠
2錠
1日2回 朝夕食後服用
28日分
Rp2【般】○○○○○錠500μg
1日3回 毎食後服用
3錠
28日分
保険医署名
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載した
場合は、署名又は記名・押印すること。
(総投与日数56日)
方
備
保険医署名
0XX-XXXX-XXXX
ＦＡＸ番号
0XX-XXXX-XXXX
メールアドレス：XXXXXX@XX.XX.jp
１回目を受け付けた保険薬局
１回目の分割指示に基づき
28日分を調剤
名称
△△薬局
所在地
△△△△△△△△△△△
保険薬剤師氏名
調剤年月日
△△
△△
印
平成30年5月1日
２回目を受け付けた保険薬局（調剤済み）
名称
△△薬局
所在地
△△△△△△△△△△△
(総投与日数56日)
3錠
28日分
―――― 以下 余白 ――――
電話番号
(総投与日数56日)
(総投与日数56日)
方
処方箋発行医療機関の保険薬局からの連絡先
特に記載のある場合
処 方 箋 の
を除き、交付の日を含
平成 年 月 日
めて４日以内に保険薬
使点数表
用 期 間
医療機関
局に提出すること。
都道府県番号
被扶養者
コード
番号
個々の処方薬について、後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更に差し支えがあると判断した場合に
は、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
特に記載のある場合
処 方 箋 の
を除き、交付の日を含
月
日
平成 年 月 日
めて４日以内に保険薬
Rp1【般】○○○○○口腔内崩壊錠
2錠
使 用 期 間 20mg
局に提出すること。
1日2回 朝夕食後服用
28日分
平成
(発行保険医療機関情報）
様
式
第
二
号
の
二
(受付保険薬局情報）
保 険 医 氏 名
点数表
番号
分 割 指 示 に 係 る 処 方 箋 （ 別 紙 ）
その他の連絡先
男・女
保険医療機関の
所在地及び名称
被保険者
被保険者
処
交付年月日
年
（
第
二
十
三
条
関
係
）
（
第
二
十
三
条
関
係
）
電 話 番 号
日
交付年月日
区
処
保険医療機関の
被保険者証・被保険
所在地及び名称
者手帳の記号・番号
名
患
患
・
保 険 者 番 号
公費負担医療
の受給者番号
氏
２分割の１回目
式
第
二
号
の
二
様
式
第
二
号
の
二
保険薬剤師氏名
調剤年月日
△△
△△
印
平成30年5月29日
―――― 以下 余白 ――――
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載した
場合は、署名又は記名・押印すること。
考
備
分割指示に係る処方箋を交付する場合は、分割した回数ごとにそれ
ぞれ調剤すべき投与日数（回数）を記載し、当該分割指示に係る処
方箋における総投与日数（回数）を付記する。
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関へ情報提供
考
調剤済年月日
平成
年
月
日
公費負担者番号
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関へ情報提供
保険薬局の所在
地 及 び 名 称
保険薬剤師氏名
調剤済年月日
平成
年
印
月
日
公費負担医療の
受 給 者 番 号
公費負担者番号
備考 １．「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
保険薬局の所在
地 及 び 名 称
保険薬剤師氏名
２．この用紙は、日本工業規格 Ａ 列５番を標準とすること。
公費負担医療の
３．療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令（昭和51年厚生省令第36号）第１条の公費負担医療については、「保険医療機
印
受 給 者 番 号
関」とあるのは「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。
備考 １．「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
２．この用紙は、日本工業規格 Ａ 列５番を標準とすること。
３．療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令（昭和51年厚生省令第36号）第１条の公費負担医療については、「保険医療機
関」とあるのは「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。
３回目を受け付けた保険薬局
名称
所在地
保険薬剤師氏名
印
調剤年月日
保険薬局の所在地、名称、保険薬剤氏名及び
調剤年月日を記入する。別紙の余白を用いて
調剤量等の必要な情報を記載するのは差し
支えない。
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