加算の届出に関する書類の現状
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厚生労働省より通知にて届出項目、届出様式及び記載上の留意点を通知している。（P25参照）
届出書類は以下の①に加え、届出の内容によって②や③が必要となる。
添付書類は通知本文に平面図や勤務形態一覧表等が規定されているほか、③の届出書の備考欄に「各要件を満たす場合に
ついては、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）資料も提出してください。」と記載している場合がある。

① 体制等状況一覧表
及び届出書

② サービス共通の添付書類
【設備等に係る届出の場合】

③ 届出事項に応じた届出書
※要件を確認するための添付書類の位置づけ
（特定事業所加算の例）

○平面図

○加算取得の要件に
該当することを記入
○要件を満たす根拠
資料をさらに添付

【人員配置の状況に係る届出の場合】
○勤務形態一覧表

「各要件を満たす根拠となる書類」
特定事業所加算（訪問介護）の要件の例

・申請者（事業者）の基本情報
・申請する加算の一覧表
等

・計画的な研修の実施
・会議の定期的開催
・サ責と訪問介護員等の情報伝達及び
報告体制の整備
・定期健康診断の実施
・緊急時における対応方法の明示
・訪問介護員等要件（介護福祉士等の割合）
・サービス提供責任者要件
・重度要介護者等対応要件

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