自治体が独自に届出書等を作成している加算の例
○国は届出書の様式例を示していないが、自治体が独自に届出書等を作成し、添付を求めている加算の例
※介護予防も対象であるものには★を付記

勤務形態一覧表や平面図では確認が困難な要件がある加算が該当
（例）・利用者の状況が要件となっているもの（中重度者の割合、認知症の者の割合
・緊急時の連絡体制が要件となっているもの
・地域に貢献する活動等が要件となっているもの
等
認知症専門ケア加算

訪問介護
訪問入浴介護

生活相談員配置等加算
★

通所介護
地域密着型通所介護

夜間対応型訪問介護

短期入所生活介護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

中重度者ケア体制加算
★

通所リハビリテーション

短期入所療養介護

★

地域密着型通所介護

特定施設入居者生活介護

★ 24時間通報対応加算

夜間対応型訪問介護

認知症対応型共同生活介護

看取り連携体制加算
★ 訪問体制強化加算

介護老人福祉施設

★

通所介護

短期入所生活介護

地域密着型特定施設入居者生活介護

小規模多機能型居宅介護
小規模多機能型居宅介護
複合型サービス（看多機）

地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

総合マネジメント体制

小規模多機能型居宅介護

介護老人保健施設

強化加算

複合型サービス（看多機）

介護療養型医療施設
認知症加算

等）

★

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

介護医療院

看取り介護加算

認知症対応型共同生活介護

通所介護

夜間支援体制加算

認知症対応型共同生活介護

地域密着型通所介護

医療連携体制加算

認知症対応型共同生活介護

医療連携強化加算

短期入所生活介護

★

※対応案①として届出書の様式例を作成する加算の候補
（実際の作成にあたっては要件を精査の上、様式例を作成する加算を追加または除外する可能性あり）

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