２．様式例の整備（総合事業）
第８回専門委員会において、
■ 総合事業の様式例の整備について、市町村の実態（調査結果）を踏まえ、
国より、従前相当サービス及びサービスAに関して、「指定」・「更新」・「休止」・「廃止」・「変更」に係る
様式例を、国の介護給付の指定申請様式例を参考に作成し提示する。
との対応案が示された。

■ 国の介護給付の指定申請様式例を参考に作成（詳細は別紙のとおり）
（様式例作成のサービスの種類）
介護予防訪問介護相当サービス、緩和した基準による訪問型サービス（サービスA）
介護予防通所介護相当サービス、緩和した基準による通所型サービス（サービスA）

（作成する様式例の種類）
・申請書・届出書 指定申請書（付表を含む）、指定更新申請書、廃止・休止届出書、変更届出書 等
・添付書類
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表、平面図、設備等一覧表 等
≪申請書≫

≪付表≫

≪添付書類≫

□ 加算の届出
体制等状況一覧表等の様式例、及び加算の届出の添付書類については、介護給付と同様の取扱いを予定
□ ICTの活用
・申請様式のHPにおけるダウンロード
・ウェブ入力・電子申請については、介護給付と同様、既存の「介護サービス情報公表システム」を活用したシステム改修
を令和4年度に予定

26