自治体が独自に作成している届出書や様式の例
（例）中重度者ケア体制加算 （国は届出書の様式例を示していない）
【要件】
① 指定の人員基準に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保していること
② 前年度又は算定月の属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護３以上である者の占める割合が
100分の30以上であること
③ サービス提供時間帯を通じて、専従の看護職員を１名以上配置していること

（例）A自治体作成の
中重度者ケア体制加算に関する届出書

要件①～③の
チェック

（例）B自治体が求めている
中重度者ケア体制加算の添付書類
・要件①、③の確認のため、
「（別紙７）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」に加えて、
職員の加配が確認できる書類を添付
・要件②の確認のため、中重度者の割合を確認できる書類を添付
要件①・③
職員の加配が
確認出来る書類

要件②
（中重度者の割合）
を確認

要件②
（中重度者の割合）
を確認

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