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医療機器の保険適用について（7／29） (29 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（7／29付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年８月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
30300BZX00329000
MODUS 2 スクリューシステム
別表12のとおり
株式会社メディカルユーアンドエイ
004 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)その他のｽｸﾘｭｰ
①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨
用)
¥2,930
30300BZX00318000
MODUS 2 プレートシステム G1
別表10のとおり
株式会社メディカルユーアンドエイ
005 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
¥11,700
30300BZX00318000
MODUS 2 プレートシステム G1
MAND.TriLock ST型16穴 t1.5mm G1
4582605232339 株式会社メディカルユーアンドエイ
005 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用
¥62,300
MAND.TriLock ST型 21穴 t1.5mm G1
4582605232131
MAND.TriLock 3+6穴 左 t1.5mm G1
4582605232162
MAND.TriLock 3+6穴 右 t1.5mm G1
4582605232179
MAND.TriLock LC 5+15穴 左 t1.5mm G1
4582605232223
MAND.TriLock LC 5+15穴 右 t1.5mm G1
4582605232230
MAND.TriLock LCL 6+19+6穴 t1.5mm G1
4582605232209
株式会社メディカルユーアンドエイ
005 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
¥11,700
005 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用
¥62,300
005 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
¥11,700
30300BZX00332000
MODUS 2 プレートシステム G2
別表13のとおり
30300BZX00332000
MODUS 2 プレートシステム G2
TriLock Bridging L/H t2.0mm G2
4582605231998 株式会社メディカルユーアンドエイ
TriLock Bridging LC/HC t2.0mm G2
4582605232148
TriLock Bridging C 17 穴 t2.0mm G2
4582605231981
TriLock Bridging C/LCL t2.0mm G2
4582605232155
30300BZX00328000
MODUS 2 プレートシステム G4
別表11のとおり
株式会社メディカルユーアンドエイ
28
保険適用開始年月日：令和４年８月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
30300BZX00329000
MODUS 2 スクリューシステム
別表12のとおり
株式会社メディカルユーアンドエイ
004 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)その他のｽｸﾘｭｰ
①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨
用)
¥2,930
30300BZX00318000
MODUS 2 プレートシステム G1
別表10のとおり
株式会社メディカルユーアンドエイ
005 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
¥11,700
30300BZX00318000
MODUS 2 プレートシステム G1
MAND.TriLock ST型16穴 t1.5mm G1
4582605232339 株式会社メディカルユーアンドエイ
005 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用
¥62,300
MAND.TriLock ST型 21穴 t1.5mm G1
4582605232131
MAND.TriLock 3+6穴 左 t1.5mm G1
4582605232162
MAND.TriLock 3+6穴 右 t1.5mm G1
4582605232179
MAND.TriLock LC 5+15穴 左 t1.5mm G1
4582605232223
MAND.TriLock LC 5+15穴 右 t1.5mm G1
4582605232230
MAND.TriLock LCL 6+19+6穴 t1.5mm G1
4582605232209
株式会社メディカルユーアンドエイ
005 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
¥11,700
005 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用
¥62,300
005 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
¥11,700
30300BZX00332000
MODUS 2 プレートシステム G2
別表13のとおり
30300BZX00332000
MODUS 2 プレートシステム G2
TriLock Bridging L/H t2.0mm G2
4582605231998 株式会社メディカルユーアンドエイ
TriLock Bridging LC/HC t2.0mm G2
4582605232148
TriLock Bridging C 17 穴 t2.0mm G2
4582605231981
TriLock Bridging C/LCL t2.0mm G2
4582605232155
30300BZX00328000
MODUS 2 プレートシステム G4
別表11のとおり
株式会社メディカルユーアンドエイ
28