○基本情報
（回答対象：全施設・事業所）
・ 施設・事業所種別、利用者数、職員数、職員の年代構成、介護職員の配置
状況、職員の離職者数、新規採用者数
・ 職員の行動や意識について（精神的・身体的負担等）、職員のモチベーシ
ョンについて、利用者の行動等の変化について 等
○介護ロボットの活用状況
（回答対象：全施設・事業所）
・ 介護ロボットの導入状況（移乗支援機器・移動支援機器・排泄支援機器・
見守り機器・入浴支援機器・介護業務支援、その他）等
（回答対象：該当機器を導入している施設・事業所）
・ 機器導入による変化（職員確保・離職防止 等）
・ 機器の使用頻度、導入台数、導入のきっかけ、導入の目的・効果、導入前
後の工夫、直近の活用機器台数、活用に向けた課題
・ （見守り機器導入の場合）見守り機器の種類、勤務・雇用条件等の見直し
状況、緊急時の体制整備、
（導入による）オペレーション変更の内容・ケア
の変化、安全確保体制の課題 等
（回答対象：機器をいずれも導入していない施設・事業所）
・ 導入していない理由
○ICT 機器・ソフトウェア等の導入状況
（回答対象：全施設・事業所）
・ ICT 機器・ソフトウェア等の利用状況 等
（回答対象：該当機器を導入している施設・事業所）
・ 導入の台数・目的／連携機器 等
（回答対象：該当機器を導入していない施設・事業所）
・ 導入していない理由
○介護ロボット・ICT 機器等の活用にあたっての教育・研修の状況
（回答対象：該当機器を導入している施設・事業所）
・ 介護ロボット・ICT 機器に関する外部の教育・研修等の参加・実施状況
○事故防止に向けた組織的な取組
（回答対象：全施設・事業所）
・ 委員会等の設置の有無・開催頻度、参加者構成 等
○（テクノロジーに係る）加算等の算定状況等について
（回答対象：全施設・事業所）
・ 各種加算・基準緩和の算定状況
（回答対象：算定している施設・事業所）
・ 算定による体制等への影響や効果 等
（回答対象：算定していない施設・事業所）
・ 算定しない理由 等
○その他自由意見（自由記述）

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等