・ 医療を超えた包括的で継続的な切れ目ないサービスの保障
現在でも、65歳以上の高齢患者の多くは複数の基礎疾患を有している。
重複検査・重複受診・多剤投与の問題は、医療費適正化の観点のみならず、当該
患者にとって最適の医療を提供するという観点からも重要な問題。
また、多くの患者は医療以外の多様なニーズ（介護・生活支援・フレイル・栄養管理
等）を持ち、医療だけではその人の生活を支え切ることは困難。
患者・利用者は、状態像の変化に対応した医療や介護のサービスが切れ目なく提供
されることを必要としている。
• そのためには、提供者側の連携（病診・病病・診診連携、医療介護連携）が不可欠。
各機関が役割分担し、相互に連携して継続的支援を行うことのできる、患者の立場
に立ったシステムが地域に構築されていなければならない。
患者・家族の立場に立って最適の医療（＋介護）が提供されるよう必要な調整を行
う 「ハブ機能」を担うことは、かかりつけ医・かかりつけ医機能の重要な役割。
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