７

処⽅の状況

（令和５年５⽉１か⽉間）

処方箋料の算定（院外処⽅）の回数

9

回

処⽅料の算定（院内処⽅）の回数

10

回

８

届け出ている在宅療養⽀援診療所の区分

（該当する番号を記入してください。）

１

届出なし

２

「第９の１」の（１） （機能強化型在宅療養⽀援診療所（単独型））

３

「第９の１」の（２） （機能強化型在宅療養⽀援診療所（連携型））

４

「第９の１」の（３） （在宅療養⽀援診療所）

９

消費税の経理⽅式
１

税込

２

税抜

11

（該当する番号を記入してください。）
12

※次⾴以降で記⼊していただく⾦額等は、ここで選択した経理⽅式に従って記⼊してください。

10 新型コロナウイルス感染症に関する診療・検査医療機関の指定状況
（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

１

指定されている

２

指定されていない

13

11 新型コロナウイルス感染症疑い患者の受入状況
１

受け⼊れ実績あり

２

（令和３年５⽉３１⽇現在、該当する番号を記⼊してください。）

受け⼊れ実績なし

削除

11 記入項⽬の⼀部省略の有無
（全項目にご記入いただくのが原則ですが、令和３年及び令和４年の税務申告において⻘⾊申告を⾏った個⼈⽴
の診療所については、当該年の⻘⾊申告決算書及び付表等の税務申告上の数字を基礎として記⼊することによ
り、調査票の記⼊項⽬を⼀部省略する形式にて提出することができます。
ただし、本形式による回答は、全項⽬に記⼊したものとは別に集計されますので、できる限り全項⽬の記⼊を
お願いします。）
（該当する番号を記入してください。）

１

全項⽬に記⼊する

２

⻘⾊申告決算書及び付表等の税務申告上の数字を基礎として記⼊することにより、

14

調査票の記⼊項⽬を⼀部省略する
※記⼊を省略できるのは３、４、８頁の「*」を付した項目です。

-2-

18