第２ 損

益

○ 直近の２事業年（度）それぞれの収益及び費用の額を記入してください。
個人⽴⻭科診療所は、令和３年１⽉１⽇から令和３年１２⽉３１⽇まで及び令和４年１⽉１⽇から令
和４年１２⽉３１⽇までの期間が直近の２事業年（度）となります。
○ 法人全体で包括して経理を⾏っているような場合でも、調査対象となった⻭科診療所分のみを推計し
て記入してください。
○ 医薬品費と⻭科材料費を区分して経理していないなど収益・費用の内訳を記入することが困難な場合
や、税⾦等を⻭科診療所単位で算出することが困難な場合など、記入に当たってお困りの点・ご不明
な点等ございましたら、コールセンター（0120-XXX-XXX）にご相談ください。
○ ２⾴の「９

記入項⽬の⼀部省略の有無」の回答が「２」の場合、「*」を付した項⽬は記入を省略で

きます。
○ 数字を記入する欄が０の場合は「０」を必ず記入してください。

Ⅰ 医業収益
科

⽬

⾦額（令和４年3⽉末までの事業年（度））
億

百万

千

円

⾦額（令和５年3⽉末までの事業年（度））

１

保険診療収益（患者負担含む）

1

２

労災等診療収益 *

2

8

３

その他の診療収益 *

3

9

４

その他の医業収益 *

4

10

5

11

6

12

（うち）新型コロナウイルス感染症関連の補助⾦
（従業員向けの慰労⾦を除く）

医業収益合計

7

億

百万

千

円

Ⅱ 介護収益
⻭科診療所として介護保険事業を実施している場合、収益を下記の表に記入してください。

□

⻭科診療所として介護保険事業を実施していない場合、右側のチェック欄“□”に“レ”を記入
してください。
⾦額（令和４年3⽉末までの事業年（度））

１

居宅サービス収益 *

２

その他の介護収益 *
介護収益合計

億

百万

千

⾦額（令和５年3⽉末までの事業年（度））

円

億

百万

千

削除
13

14

-3-

31

円