令和５年

医療経済実態調査
（歯科診療所調査票）

統計法に基づく国の
統計調査です。調査
票情報の秘密の保護
に万全を期します。

（提出期限

令和５年７月１４日）

（宛名ラベル貼付位置）

必ずご記入ください。
(フリガナ)
記入者氏名

部署

法人番号
連絡先

電話番号

-

-

e-mail

ＦＡＸ番号

-

-

＠

※法人番号の活用による政府統計の精度向上に資するため、法人番号の記入にご協力をお願いします。
※法人番号欄には、マイナンバー（個人番号）の記入はせず、国税庁から指定された13桁の法人番号を記入してください。
なお、個人事業主については、法人番号欄に「０（ゼロ）」を記入して下さい。

□

公認会計士等に記入を外部委託している場合は右側のチェック欄“□”に“レ”を書き込んでください。
下記欄は疑義照会にあたり、当該公認会計士等へ直接連絡をとってよい場合のみ記載してください。
公認会計士又は税理士 氏名

連絡先

電話番号
e-mail

市外局番

－

－

（内線

）

＠

※電子調査票をご利用できない場合のみ、本調査票をご利用ください。電子調査票の
ご利用については、別添の「電子調査票のご利用ガイド」をご覧ください。
なお、ご記入いただきました内容をご確認させていただく可能性がございますので、ご記入後の
電子調査票又は本調査票は、必ず原本の複写を１部お取り置きください。

ホームページや電子調査票をご利用する際、必要となるID及びパスワードは次のとおりで
す。
ID：
※

パスワード：

記入に当たってお困りの点・ご不明な点等ございましたら、以下までご相談ください。

＜お問い合わせ先＞
厚生労働省 医療経済実態調査事務局
フリーダイヤル
０１２０－XXX－XXX
フリーダイヤルＦＡＸ ０１２０－XXX－XXX
メールアドレス
info@XXX
ホームページ
https://www.XXXXXX/
受付時間
○○：○○～○○：○○

中央社会保険医療協議会

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