７

在宅療養⽀援⻭科診療所１または２の施設基準の届出
１

届出あり

２

届出なし

８

10

消費税の経理⽅式
１

税込

２

税抜

（該当する番号を記入してください。）

（該当する番号を記入してください。）
11

※次⾴以降で記入していただく⾦額等は、ここで選択した経理⽅式に従って記入してください。

９

記⼊項⽬の⼀部省略の有無
（全項目にご記入いただくのが原則ですが、令和３年及び令和４年の税務申告において⻘⾊申告を⾏った個人⽴
の⻭科診療所については、当該年の⻘⾊申告決算書及び付表等の税務申告上の数字を基礎として記入することに
より、調査票の記入項⽬を⼀部省略する形式にて提出することができます。
ただし、本形式による回答は、全項⽬に記入したものとは別に集計されますので、できる限り全項⽬の記入を
お願いします。）
（該当する番号を記入してください。）

１

全項⽬に記入する

２

⻘⾊申告決算書及び付表等の税務申告上の数字を基礎として記入することにより、

12

調査票の記入項⽬を⼀部省略する
※記入を省略できるのは３、４、８頁の「*」を付した項目です。

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