第１ 基本データ
１

貴院の開設者
１ 個人

２

（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

２

医療法人

３

その他

1

直近の２事業年（度）

（個人⽴以外の⻭科診療所のみ記入してください。）

令和４年３⽉末までに終了した事業年（度）

2

令和

年

月

〜

令和

年

月

令和５年３⽉末までに終了した事業年（度）

3

令和

年

月

〜

令和

年

月

※個人⽴の場合は、令和３年１⽉１⽇から令和３年１２⽉３１⽇まで及び令和４年１⽉１⽇から令和４年１２⽉３１⽇までの期間が
直近の２事業年（度）となるため、記入の必要はありません。

３

貴院の活動状況

（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

１

直近の２事業年（度）の間及び現在、活動している

２

その他（直近の２事業年（度）の途中に開設、現在は休⽌、廃⽌等）

4

※回答が「２」の場合は、ここで本調査は終了となります。このまま本調査票をご返送ください。

４

５

６

貴院の開設者が保有する施設の状況

（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

１

調査対象⻭科診療所のみ保有している

２

調査対象⻭科診療所以外の施設（病院、診療所、介護保険施設等）も保有している

5

ユニット数
令和４年３⽉末までに終了した事業年（度）の末⽇時点

6

ユニット

令和５年３⽉末までに終了した事業年（度）の末⽇時点

7

ユニット

処⽅の状況

（令和５年５⽉１か⽉間）

処方箋料の算定（院外処⽅）の回数

8

回

処⽅料の算定（院内処⽅）の回数

9

回

-1-

29