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資料１－３－２ 新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要（スパイクバックス筋注） (20 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00056.html |
| 出典情報 | 第89回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和４年度第21回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（12／16）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
報告書上の記載
90
91
92
93
69歳
30歳
89歳
81歳
女
男
女
男
2022年2月17日
2022年2月21日
3006279
2021年11月10日 2021年11月21日 不明
2022年2月9日
2022年2月7日
2022年2月24日
2022年2月12日
3005786
000021A
3回目
2回目
3回目
3回目
処方薬：センノシド、PZC糖衣錠、ス
ルピリド、メトクロプラミド、アーテン
酸、マーズレンS、ガスモチン、パリ
エット
3回目接種後帰宅、体調不良等の申
溺水
し立てはなかった。接種翌日夜、夕
食を摂取、電話で会話。その後の生
活状況は不明だが、接種2日後の
朝、浴槽内で水没しているところを発
見された。
2回目接種翌日、高熱、背部痛が出
現。発熱のため、バファリンを内服。
接種3日後の朝、劇症型心筋炎が発
現。就寝中に痙攣が始まり、救急要
請。口頭誘導により家族が胸骨圧迫
を開始。救急隊到着時、心室細動で
あり除細動を施行後、心静止と無脈
性電気活動を繰り返しながら搬送。
医療機関に到着し、体外循環式心肺
蘇生を施行。ECMO確立後も心室細
動が続き、除細動、アミオダロン投
与。その後、organized rhythmに復
帰。冠動脈造影検査では冠動脈に
有意狭窄なし。大動脈内バルーンパ
ンピングを留置。初回のCTで低酸素
性脳症を否定できない所見を認め、
脳波はflatからlow voltageに。鎮静・
筋弛緩薬投与下で低体温療法を
行ったが、血行動態が悪化。高用量
のカテコラミンを要するようになり、出
血傾向も見られたため、36℃に復温
した。心室細動再発予防目的にアミ
オダロンを持続投与。接種6日後、
CTを再検。びまん性脳腫脹、脳溝不
明瞭化など低酸素性脳症の所見を
認め、脳波所見やミオクローヌスが
持続していることなどをあわせ、神経
学的予後不良と判断。ドブタミン使用
下でECMO離脱を目指したが、自己
肺の酸素化不良が改善せず、離脱
は困難であった。人工肺の膜の劣化
も進み、バイタルサインの維持が難
しくなった。接種11日後、血圧低下、
徐脈から心静止、心肺停止に至り、
死亡。
1、2回目接種時はコミナティ筋注を接
種。3回目接種翌日から体動困難。
接種2日後、外来受診。血圧
112/62、体温37.0℃、SpO2 96%、CK
9572、CKMB 78.5。横紋筋融解症の
診断で入院。接種5日後、呼吸状態
悪化。心エコーでは前壁の動き低
下。利尿剤、昇圧剤、強心剤に反応
なく、同日午後死亡。
溺水
心筋炎
低酸素性虚血性脳症
低酸素性虚血性脳症
肺うっ血
肺水腫
肺水腫
肺胞出血
肺胞出血
2021年8月大腿骨骨折するが高齢＆
認知症により手術はせずに保存管理
とされたが、その後誤嚥性肺炎を併
発し経口摂取が不可と診断され中心
静脈栄養管理の状態となる。2021年
9月から入院療養しており、時折発熱
不明
はあるものの病状は比較的安定して
いた。
3回目接種3日後に37.7℃の熱発は
あったもののその後は状態に変化な
かった。接種15日後早朝、心肺停止
の状態で発見された。
不明
心筋炎
（〜4/13の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（〜3/20）後に報告
された内容））
94
80歳
男
2022年2月17日
2022年2月18日
不明
3回目
既往歴：狭心症
3回目接種翌日夜、最終健常。風呂
につかっているのを家族が発見し、
救急要請。救急隊接触時心肺停止 致死性不整脈
状態、初期波形：心静止。アドレナリ
ン注0.1%シリンジ1mg/mL計7回静脈
注射するも自己心拍再開せず。
解剖（左右肺の膨
隆と胸腔内液貯
留、胃内に多量の
水があり、溺水と
矛盾の無い所見。 評価不能
一方で、溺水に至
るような器質的疾
患を認めなかっ
た。）
他要因の可能性
の有無
（報告医評価） ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
有（浴室暖房等
を備えないタイ
ル張りの浴室で
あり、ヒートショッ
クを起こすリスク
はある環境で
あった。）
γ
剖検（左心室の広
範囲に心筋炎の
所見、両肺には高
度のうっ血・水腫
に加え、肺胞出血
評価不能
を認めた）、血液
検査、血管造影検
査、心臓超音波検
査、ＣＴ、脳波検
査、心電図
不明
不明
有（高齢、中心
静脈管理の状態
で偶発性の可能
性もある）
γ
無
γ
評価不能
γ
不整脈
（〜4/13の情報に 関連あり
基づく（集計・専門
家評価対象期間
（〜3/20）後に報
告された内容））
死亡時画像診断
（CT）（明らかな死 評価不能
因を指摘し得ず）
20
コメント
（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。
ワクチン接種3日後に劇症型心筋炎を発症し、死亡となった
症例であり、剖検にて左心室に広範な心筋炎の所見を認め
ている。心筋炎の診断は確定しているが、ウイルス感染に
起因する心筋炎の可能性もあり、ワクチンとの因果関係は
肯定も否定もできないと考えた。
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。
心筋逸脱酵素の上昇、およびびまん性の心収縮能低下を
認めたものの、心筋炎と診断するのに特異的な検査につい
ての情報（心臓MRIや心筋生検など）がない。
γ
γ
γ
（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。
コメント
資料番号
（コメント無し）
※〜11/11から変更なし。
ワクチン接種3日後に劇症型心筋炎を発症し、死亡となった
症例であり、剖検にて左心室に広範な心筋炎の所見を認め
ている。心筋炎の診断は確定しているが、ウイルス感染に
起因する心筋炎の可能性もあり、ワクチンとの因果関係は
肯定も否定もできないと考えた。
※〜11/11から変更なし。
γ
γ
※〜10/7から変更なし。
無
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
※〜10/7から変更なし。
血液検査、心エ
コー、血液検査、
心電図
横紋筋融解症
→心筋炎
（〜4/13の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（〜3/20）後に報告
された内容））
因果関係
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
心筋炎
肺うっ血
専門家による評価【令和4年11月11日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
（コメント無し）
※〜11/11から変更なし。
心筋逸脱酵素の上昇、およびびまん性の心収縮能低下を
認めたものの、心筋炎と診断するのに特異的な検査につい
ての情報（心臓MRIや心筋生検など）がない。
※〜11/11から変更なし。
γ
（コメント無し）
※〜11/11から変更なし。
症例No
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
報告書上の記載
90
91
92
93
69歳
30歳
89歳
81歳
女
男
女
男
2022年2月17日
2022年2月21日
3006279
2021年11月10日 2021年11月21日 不明
2022年2月9日
2022年2月7日
2022年2月24日
2022年2月12日
3005786
000021A
3回目
2回目
3回目
3回目
処方薬：センノシド、PZC糖衣錠、ス
ルピリド、メトクロプラミド、アーテン
酸、マーズレンS、ガスモチン、パリ
エット
3回目接種後帰宅、体調不良等の申
溺水
し立てはなかった。接種翌日夜、夕
食を摂取、電話で会話。その後の生
活状況は不明だが、接種2日後の
朝、浴槽内で水没しているところを発
見された。
2回目接種翌日、高熱、背部痛が出
現。発熱のため、バファリンを内服。
接種3日後の朝、劇症型心筋炎が発
現。就寝中に痙攣が始まり、救急要
請。口頭誘導により家族が胸骨圧迫
を開始。救急隊到着時、心室細動で
あり除細動を施行後、心静止と無脈
性電気活動を繰り返しながら搬送。
医療機関に到着し、体外循環式心肺
蘇生を施行。ECMO確立後も心室細
動が続き、除細動、アミオダロン投
与。その後、organized rhythmに復
帰。冠動脈造影検査では冠動脈に
有意狭窄なし。大動脈内バルーンパ
ンピングを留置。初回のCTで低酸素
性脳症を否定できない所見を認め、
脳波はflatからlow voltageに。鎮静・
筋弛緩薬投与下で低体温療法を
行ったが、血行動態が悪化。高用量
のカテコラミンを要するようになり、出
血傾向も見られたため、36℃に復温
した。心室細動再発予防目的にアミ
オダロンを持続投与。接種6日後、
CTを再検。びまん性脳腫脹、脳溝不
明瞭化など低酸素性脳症の所見を
認め、脳波所見やミオクローヌスが
持続していることなどをあわせ、神経
学的予後不良と判断。ドブタミン使用
下でECMO離脱を目指したが、自己
肺の酸素化不良が改善せず、離脱
は困難であった。人工肺の膜の劣化
も進み、バイタルサインの維持が難
しくなった。接種11日後、血圧低下、
徐脈から心静止、心肺停止に至り、
死亡。
1、2回目接種時はコミナティ筋注を接
種。3回目接種翌日から体動困難。
接種2日後、外来受診。血圧
112/62、体温37.0℃、SpO2 96%、CK
9572、CKMB 78.5。横紋筋融解症の
診断で入院。接種5日後、呼吸状態
悪化。心エコーでは前壁の動き低
下。利尿剤、昇圧剤、強心剤に反応
なく、同日午後死亡。
溺水
心筋炎
低酸素性虚血性脳症
低酸素性虚血性脳症
肺うっ血
肺水腫
肺水腫
肺胞出血
肺胞出血
2021年8月大腿骨骨折するが高齢＆
認知症により手術はせずに保存管理
とされたが、その後誤嚥性肺炎を併
発し経口摂取が不可と診断され中心
静脈栄養管理の状態となる。2021年
9月から入院療養しており、時折発熱
不明
はあるものの病状は比較的安定して
いた。
3回目接種3日後に37.7℃の熱発は
あったもののその後は状態に変化な
かった。接種15日後早朝、心肺停止
の状態で発見された。
不明
心筋炎
（〜4/13の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（〜3/20）後に報告
された内容））
94
80歳
男
2022年2月17日
2022年2月18日
不明
3回目
既往歴：狭心症
3回目接種翌日夜、最終健常。風呂
につかっているのを家族が発見し、
救急要請。救急隊接触時心肺停止 致死性不整脈
状態、初期波形：心静止。アドレナリ
ン注0.1%シリンジ1mg/mL計7回静脈
注射するも自己心拍再開せず。
解剖（左右肺の膨
隆と胸腔内液貯
留、胃内に多量の
水があり、溺水と
矛盾の無い所見。 評価不能
一方で、溺水に至
るような器質的疾
患を認めなかっ
た。）
他要因の可能性
の有無
（報告医評価） ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
有（浴室暖房等
を備えないタイ
ル張りの浴室で
あり、ヒートショッ
クを起こすリスク
はある環境で
あった。）
γ
剖検（左心室の広
範囲に心筋炎の
所見、両肺には高
度のうっ血・水腫
に加え、肺胞出血
評価不能
を認めた）、血液
検査、血管造影検
査、心臓超音波検
査、ＣＴ、脳波検
査、心電図
不明
不明
有（高齢、中心
静脈管理の状態
で偶発性の可能
性もある）
γ
無
γ
評価不能
γ
不整脈
（〜4/13の情報に 関連あり
基づく（集計・専門
家評価対象期間
（〜3/20）後に報
告された内容））
死亡時画像診断
（CT）（明らかな死 評価不能
因を指摘し得ず）
20
コメント
（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。
ワクチン接種3日後に劇症型心筋炎を発症し、死亡となった
症例であり、剖検にて左心室に広範な心筋炎の所見を認め
ている。心筋炎の診断は確定しているが、ウイルス感染に
起因する心筋炎の可能性もあり、ワクチンとの因果関係は
肯定も否定もできないと考えた。
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。
心筋逸脱酵素の上昇、およびびまん性の心収縮能低下を
認めたものの、心筋炎と診断するのに特異的な検査につい
ての情報（心臓MRIや心筋生検など）がない。
γ
γ
γ
（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。
コメント
資料番号
（コメント無し）
※〜11/11から変更なし。
ワクチン接種3日後に劇症型心筋炎を発症し、死亡となった
症例であり、剖検にて左心室に広範な心筋炎の所見を認め
ている。心筋炎の診断は確定しているが、ウイルス感染に
起因する心筋炎の可能性もあり、ワクチンとの因果関係は
肯定も否定もできないと考えた。
※〜11/11から変更なし。
γ
γ
※〜10/7から変更なし。
無
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
※〜10/7から変更なし。
血液検査、心エ
コー、血液検査、
心電図
横紋筋融解症
→心筋炎
（〜4/13の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（〜3/20）後に報告
された内容））
因果関係
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
心筋炎
肺うっ血
専門家による評価【令和4年11月11日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
（コメント無し）
※〜11/11から変更なし。
心筋逸脱酵素の上昇、およびびまん性の心収縮能低下を
認めたものの、心筋炎と診断するのに特異的な検査につい
ての情報（心臓MRIや心筋生検など）がない。
※〜11/11から変更なし。
γ
（コメント無し）
※〜11/11から変更なし。
症例No