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資料１－３－２ 新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要（スパイクバックス筋注） (41 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_hukuhannou-utagai-houkoku.html |
| 出典情報 | 第90回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和４年度第23回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（1／20）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
基礎疾患等
死因等
（報告者による見解・考察等）
報告書上の記載
199
73歳
男
2022年2月12日
2022年2月13日
000021A
3回目
検案医からの報告
基礎疾患：高血圧症
接種1回目と２回目はファイザー。３回目はモデルナ筋
注。
予診票記載の有無は不明なるも、高血圧症で内服中
（薬品名不明）
接種は集団接種会場にて午前中に受ける。昼過ぎ腕が
不明
少し痛くなったが、普段通り昼食を済ませ夕方テレビ鑑
賞、入浴。22時半ころ就寝。翌日９時ころ起床、発熱を訴
え検温。38.4度。朝食としてパン少し。その後、再度、就
寝。16時半ころ呼吸していないことに気づき、救急要請し
た
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
不明
検案
評価不能
不明
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
γ
患者背景や死亡に至った経緯などの詳細な情報が全くな
く、ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
γ
コメント
資料番号
症例No
患者背景や死亡に至った経緯などの詳細な情報が全くな
く、ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。
※～12/16から変更なし。
(～11/11の情報に基づく。)
200
66歳
男
2022年8月2日
2022年9月21日
不明
4回目
既往症：アルコール性肝硬変、食道静脈瘤
治療中：高血圧、糖尿病
ワクチン接種後36日、咳出現。37日目に息苦しさ加わ
り、38日目近医受診。CT画像でスリガラス影を認め、低
酸素血症のため、報告者病院へ救急搬送された。39日
目には呼吸状態悪化、酸素15ℓ吸入下でSpO2 80%台と
なったため人工呼吸器管理となる。挿管時、気管孔より 急性間質性肺炎、低酸素血症、多
多量の淡血性痰を吸引される。痰の生化学分析では同 臓器不全
日の血清とほぼ同じ所見で肺内への血清流出と考えら (～11/11の情報に基づく。)
れた。ステロイドの治療でFIO2 0.7まで改善したが、多
臓器の障害が進行。入院12日目（ワクチン接種後50日）
死亡された。
KL-6：1490、SP-D1966と極めて高値であり、CT画像上
COVID19肺炎に類似。COVID19ワクチンにより、細胞性
免疫の過剰活性から、免疫関連有害事象を発症したと
考えられる。
間質性肺疾患
低酸素症
CT
関連あり
無
γ
基礎疾患の治療内容やコントロール状況、および報告さ
れた事象の診断根拠となる検査所見や治療内容の詳細
情報は得られておらず、ワクチン接種との因果関係を評
価するのは困難である。
γ
基礎疾患の治療内容やコントロール状況、および報告さ
れた事象の診断根拠となる検査所見や治療内容の詳細
情報は得られておらず、ワクチン接種との因果関係を評
価するのは困難である。
※～12/16から変更なし。
多臓器機能不全症候群
201
202
203
23歳
82歳
46歳
男
女
女
不明
2022年2月17日
2022年9月24日
不明
2022年2月20日
2022年9月25日
不明
不明
000306A
2回目
3回目
4回目
文献報告に基づく症例。
併用薬及び治療薬の報告はなし。病歴の情報はなし。
ワクチン2回目の投与後にサイトカインストーム及び死亡
を確認。剖検は実施されたが明らかな死因は特定され
ず。しかし、RNAシークエンシングを用い、接種後の症例
と失血及び絞扼により死亡した対照群との間で差次的に
発現した遺伝子を同定した。ワクチン接種後の症例で
不明
は、390の遺伝子と比較して、好中球脱顆粒に関与する
遺伝子がアップレギュレートされていることが判明し、
115の遺伝子がダウンレギュレートされ、サイトカインシ
グナル伝達がアップレギュレートされていた。したがっ
て、著者はワクチン接種後に免疫調節不全が生じたとい
う結果に基づいて結論づけた。
不明
最終健常は接種当日の午後８時。翌日（1日目）７時こ
ろ、臥床しているのを家族が発見。右上下肢麻痺、失語
あり。救急要請され報告者病院へ搬送。MRI/MRAで脳
梗塞、内頚動脈閉鎖を認め入院。緊急血管内治療施行 不明
し再開通が得られたが、2日目朝のMRIで再閉塞、脳梗
塞拡大所見あり。脳浮腫も増悪し全身状態悪化。
3日目死亡。
不明
基礎疾患：てんかん（抗てんかん薬服用）
接種翌日（1日目）、9時30分発熱38.2度。接種部位の軽
度腫脹、熱感有り。11時45分、てんかんによる上肢の痙
攣発作あり。ジアゼパム筋注10mg施行し発作治まる。12 不明
時10分発熱38.7度あり。アセトアミノフェン坐剤200mg施
行。13時、呼吸が止まっているところを発見。心肺蘇生を 虚血性心不全、心筋梗塞
開始。ビカーゾン輸液500mL全開投与。AED装着するも (～12/16の情報に基づく。)
適応と判断されず。エピネフリン注1mg、アトロピン注
0.5mgを静注。その後２回追加投与。14時15分母親の承
諾を得て心肺蘇生処置を中止。14時22分、死亡判定。
不明
関連あり
不明
γ
サイトカインストームに関する遺伝子の発現がワクチン接
種後による可能性は一般的にありうるが、当該死亡症例
との因果関係を裏付ける情報としては不十分である。
γ
※～11/11から変更なし。
不明
評価不能
有（詳細記載な
し）
γ
血小板減少が新たに発症していることを評価するための
所見が得られていないことから、ブライトン分類を「4」と評
価します。
サイトカインストームに関する遺伝子の発現がワクチン接
種後による可能性は一般的にありうるが、当該死亡症例
との因果関係を裏付ける情報としては不十分である。
※～12/16から変更なし。
γ
（コメント無し）
γ
てんかんで内服治療で観察されていたようですが、コント
ロールされているのか記載がない。今回はたまたま痙攣
が起こってジアゼパムの筋注で痙攣は軽快しているがそ 資料1-2-2-4 25430
の約1時間後に呼吸停止になっている。剖検で心筋梗塞
が見つかっている。
資料1-2-2-4 25445
※～11/11から変更なし。
不明
虚血性心不全
(～12/16の情報に基づく。)
不明
司法解剖(～
12/16の情報に
基づく。)
心筋梗塞
(～12/16の情報に基づく。)
41
評価不能
有（詳細記載な
し）
γ
（コメント無し）
※～11/11から変更なし。
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
基礎疾患等
死因等
（報告者による見解・考察等）
報告書上の記載
199
73歳
男
2022年2月12日
2022年2月13日
000021A
3回目
検案医からの報告
基礎疾患：高血圧症
接種1回目と２回目はファイザー。３回目はモデルナ筋
注。
予診票記載の有無は不明なるも、高血圧症で内服中
（薬品名不明）
接種は集団接種会場にて午前中に受ける。昼過ぎ腕が
不明
少し痛くなったが、普段通り昼食を済ませ夕方テレビ鑑
賞、入浴。22時半ころ就寝。翌日９時ころ起床、発熱を訴
え検温。38.4度。朝食としてパン少し。その後、再度、就
寝。16時半ころ呼吸していないことに気づき、救急要請し
た
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
不明
検案
評価不能
不明
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
γ
患者背景や死亡に至った経緯などの詳細な情報が全くな
く、ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
γ
コメント
資料番号
症例No
患者背景や死亡に至った経緯などの詳細な情報が全くな
く、ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。
※～12/16から変更なし。
(～11/11の情報に基づく。)
200
66歳
男
2022年8月2日
2022年9月21日
不明
4回目
既往症：アルコール性肝硬変、食道静脈瘤
治療中：高血圧、糖尿病
ワクチン接種後36日、咳出現。37日目に息苦しさ加わ
り、38日目近医受診。CT画像でスリガラス影を認め、低
酸素血症のため、報告者病院へ救急搬送された。39日
目には呼吸状態悪化、酸素15ℓ吸入下でSpO2 80%台と
なったため人工呼吸器管理となる。挿管時、気管孔より 急性間質性肺炎、低酸素血症、多
多量の淡血性痰を吸引される。痰の生化学分析では同 臓器不全
日の血清とほぼ同じ所見で肺内への血清流出と考えら (～11/11の情報に基づく。)
れた。ステロイドの治療でFIO2 0.7まで改善したが、多
臓器の障害が進行。入院12日目（ワクチン接種後50日）
死亡された。
KL-6：1490、SP-D1966と極めて高値であり、CT画像上
COVID19肺炎に類似。COVID19ワクチンにより、細胞性
免疫の過剰活性から、免疫関連有害事象を発症したと
考えられる。
間質性肺疾患
低酸素症
CT
関連あり
無
γ
基礎疾患の治療内容やコントロール状況、および報告さ
れた事象の診断根拠となる検査所見や治療内容の詳細
情報は得られておらず、ワクチン接種との因果関係を評
価するのは困難である。
γ
基礎疾患の治療内容やコントロール状況、および報告さ
れた事象の診断根拠となる検査所見や治療内容の詳細
情報は得られておらず、ワクチン接種との因果関係を評
価するのは困難である。
※～12/16から変更なし。
多臓器機能不全症候群
201
202
203
23歳
82歳
46歳
男
女
女
不明
2022年2月17日
2022年9月24日
不明
2022年2月20日
2022年9月25日
不明
不明
000306A
2回目
3回目
4回目
文献報告に基づく症例。
併用薬及び治療薬の報告はなし。病歴の情報はなし。
ワクチン2回目の投与後にサイトカインストーム及び死亡
を確認。剖検は実施されたが明らかな死因は特定され
ず。しかし、RNAシークエンシングを用い、接種後の症例
と失血及び絞扼により死亡した対照群との間で差次的に
発現した遺伝子を同定した。ワクチン接種後の症例で
不明
は、390の遺伝子と比較して、好中球脱顆粒に関与する
遺伝子がアップレギュレートされていることが判明し、
115の遺伝子がダウンレギュレートされ、サイトカインシ
グナル伝達がアップレギュレートされていた。したがっ
て、著者はワクチン接種後に免疫調節不全が生じたとい
う結果に基づいて結論づけた。
不明
最終健常は接種当日の午後８時。翌日（1日目）７時こ
ろ、臥床しているのを家族が発見。右上下肢麻痺、失語
あり。救急要請され報告者病院へ搬送。MRI/MRAで脳
梗塞、内頚動脈閉鎖を認め入院。緊急血管内治療施行 不明
し再開通が得られたが、2日目朝のMRIで再閉塞、脳梗
塞拡大所見あり。脳浮腫も増悪し全身状態悪化。
3日目死亡。
不明
基礎疾患：てんかん（抗てんかん薬服用）
接種翌日（1日目）、9時30分発熱38.2度。接種部位の軽
度腫脹、熱感有り。11時45分、てんかんによる上肢の痙
攣発作あり。ジアゼパム筋注10mg施行し発作治まる。12 不明
時10分発熱38.7度あり。アセトアミノフェン坐剤200mg施
行。13時、呼吸が止まっているところを発見。心肺蘇生を 虚血性心不全、心筋梗塞
開始。ビカーゾン輸液500mL全開投与。AED装着するも (～12/16の情報に基づく。)
適応と判断されず。エピネフリン注1mg、アトロピン注
0.5mgを静注。その後２回追加投与。14時15分母親の承
諾を得て心肺蘇生処置を中止。14時22分、死亡判定。
不明
関連あり
不明
γ
サイトカインストームに関する遺伝子の発現がワクチン接
種後による可能性は一般的にありうるが、当該死亡症例
との因果関係を裏付ける情報としては不十分である。
γ
※～11/11から変更なし。
不明
評価不能
有（詳細記載な
し）
γ
血小板減少が新たに発症していることを評価するための
所見が得られていないことから、ブライトン分類を「4」と評
価します。
サイトカインストームに関する遺伝子の発現がワクチン接
種後による可能性は一般的にありうるが、当該死亡症例
との因果関係を裏付ける情報としては不十分である。
※～12/16から変更なし。
γ
（コメント無し）
γ
てんかんで内服治療で観察されていたようですが、コント
ロールされているのか記載がない。今回はたまたま痙攣
が起こってジアゼパムの筋注で痙攣は軽快しているがそ 資料1-2-2-4 25430
の約1時間後に呼吸停止になっている。剖検で心筋梗塞
が見つかっている。
資料1-2-2-4 25445
※～11/11から変更なし。
不明
虚血性心不全
(～12/16の情報に基づく。)
不明
司法解剖(～
12/16の情報に
基づく。)
心筋梗塞
(～12/16の情報に基づく。)
41
評価不能
有（詳細記載な
し）
γ
（コメント無し）
※～11/11から変更なし。