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資料１－３－２ 新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要（スパイクバックス筋注） (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_hukuhannou-utagai-houkoku.html |
| 出典情報 | 第90回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和４年度第23回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（1／20）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
報告書上の記載
15
57歳
男
2021年7月29日
2021年7月31日
3004229
2回目
脊柱管狭窄症、アルコール依存症疑い、アルコール性
肝障害
高血圧で降圧剤内服中
急性心不全
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
因果関係
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
急性心不全
検視
評価不能
（～10/1の情報に基づく）
16
17
43歳
38歳
男
男
2021年8月3日
2021年8月15日
2021年8月17日
2021年8月18日
3003190
3004734
1回目
2回目
無
急性くも膜下出血
2021年7月18日COVID－19ワクチンモデルナ筋注、武田
薬品工業株式会社Lot.3004228
致死性不整脈
8月16日に発熱あったが17日に解熱。
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
くも膜下出血
不整脈
不明
評価不能
解剖、血液検査、
病理組織学的検 評価不能
査
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
有（原発性アル
ドステロン症、
肝機能異常、
他）
γ
有（搬送先医療
機関からの死
亡報告のみで
詳細不明）
γ
有（本屍の死因
は致死性不整
脈と考える。ワ
クチンの副反応
の影響は不明
である。）
γ
コメント
（コメント無し）
※～11/11から変更なし。
注射後5日目SAH,それ以前の情報不足
※～11/11から変更なし。
本症例の2回目の接種に使用されたワクチンは、異物混
入が確認されたロットと同時期に同設備で製造されたこと
により使用を見合わせられたロットである。剖検の結果、
急性死が示唆されること、死因に影響を及ぼす損傷を認
めず中毒学的にも異常を認めないことから死因は致死性
不整脈と考えると報告されており、ワクチンの影響は不明
とされている。致死性不整脈は確認されたものではなく除
外診断であり、ワクチンと死亡との因果関係については評
価不能である。使用ロットに異物混入があったとした場合
に異物が本症例の死亡に与えた影響についても同様に
評価不能である。
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
γ
γ
γ
コメント
資料番号
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
注射後5日目SAH,それ以前の情報不足
※～12/16から変更なし。
本症例の2回目の接種に使用されたワクチンは、異物混
入が確認されたロットと同時期に同設備で製造されたこと
により使用を見合わせられたロットである。剖検の結果、
急性死が示唆されること、死因に影響を及ぼす損傷を認
めず中毒学的にも異常を認めないことから死因は致死性
不整脈と考えると報告されており、ワクチンの影響は不明 資料1-2-2-4 22905
とされている。致死性不整脈は確認されたものではなく除
外診断であり、ワクチンと死亡との因果関係については評
価不能である。使用ロットに異物混入があったとした場合
に異物が本症例の死亡に与えた影響についても同様に
評価不能である。
※～11/11から変更なし。
18
→他の新
型コロナ
ワクチン
（コミナ
ティ）の事
例（資料
1-3-1
No.1108） 69歳
であるこ
とが判明
したため
削除。
女
2021年8月6日
2021年8月7日
不明
2回目
無
不明
不明
不明
評価不能
不明
男
2021年6月29日
2021年7月1日
3002540
1回目
高血圧症、高脂血症、高尿酸血症、心房細動、発作性
頻拍症
内服：アイミクスHD1T、アロプリノール100mg2T、イグザ
レルト15mg1T、フレカイニド50mg4T分2、トリアゾラム
0.25mg
虚血性心疾患
心筋虚血
検案
評価不能
有（虚血性心疾
患（死体検案書
診断））
（～10/1
の情報に
基づく）
19
20
55歳
27歳
男
2021年6月28日
2021年8月3日
不明
1回目
高度の僧帽弁閉鎖不全症（成因及びタイプは僧帽弁逸
脱症（P2逸脱））、心室性期外収縮、肩の脱臼、靱帯修
復、肘の損傷、足の損傷、足部手術
(～11/12の情報に基づく)
不明
→急性心筋炎
(～11/12の情報に基づく)
不明
評価不能
→解剖、心エコー →関連あり
心筋炎
(～11/12の情報
に基づく)
(～11/12の情
報に基づく)
有（僧帽弁閉鎖
不全症）
γ
γ
死亡時の情報がなく死因が不明である。
※～11/11から変更なし。
剖検で心筋炎の確定診断がなされているため、心筋炎の
診断自体は妥当と考えられる。
従って、7/6の心室細動、心停止の原因の一つとしては、
心筋炎の発症が時間的関連からは疑われる。その一方
で、心拍再開後の心エコーにて認められた高度の僧帽弁
閉鎖不全症（MR）が、左房径の著明な拡大を伴っていた
ことから、MR自体はワクチン投与前より存在していた可能
性も高く、また原疾患・合併症・既往歴の欄に心室性期外
収縮（PVC）の記載もあるため、心筋炎の発症が既存の
MRやPVCの病態を悪化させ、心室細動・心停止に至った
可能性も考えられる。
実際、補助循環用ポンプカテーテル（Impella）離脱後の
7/17の心エコーでは、左心系の高度な拡大は継続してい
るものの肉眼的なEFは45％程度と比較的保たれている
（7/8よりは改善）ことから、8/3の多臓器不全・心停止は、
心筋炎による低心機能（ポンプ失調）のみが原因とは積
極的には疑いにくいとも考えられ、（併存病態の）高度MR
による心不全の悪化も多臓器不全に寄与しているとも考
えうる。
ワクチン接種後8日目の発症ということから、ワクチンが原
因である可能性は排除できないと考えるが、一方で得ら
れている情報からは、ワクチンが原因であることを示唆す
る根拠は時間的関連性のみとも考えられる（ウイルス性
による発症も否定はできない）ため、ワクチン接種が心筋
炎の原因だと強く疑うことは困難と考える。
※～11/11から変更なし。
6
γ
γ
症例No
死亡時の情報がなく死因が不明である。
※～12/16から変更なし。
剖検で心筋炎の確定診断がなされているため、心筋炎の
診断自体は妥当と考えられる。
従って、7/6の心室細動、心停止の原因の一つとしては、
心筋炎の発症が時間的関連からは疑われる。その一方
で、心拍再開後の心エコーにて認められた高度の僧帽弁
閉鎖不全症（MR）が、左房径の著明な拡大を伴っていた
ことから、MR自体はワクチン投与前より存在していた可能
性も高く、また原疾患・合併症・既往歴の欄に心室性期外
収縮（PVC）の記載もあるため、心筋炎の発症が既存の
MRやPVCの病態を悪化させ、心室細動・心停止に至った
可能性も考えられる。
実際、補助循環用ポンプカテーテル（Impella）離脱後の
7/17の心エコーでは、左心系の高度な拡大は継続してい
るものの肉眼的なEFは45％程度と比較的保たれている
（7/8よりは改善）ことから、8/3の多臓器不全・心停止は、
心筋炎による低心機能（ポンプ失調）のみが原因とは積
極的には疑いにくいとも考えられ、（併存病態の）高度MR
による心不全の悪化も多臓器不全に寄与しているとも考
えうる。
ワクチン接種後8日目の発症ということから、ワクチンが原
因である可能性は排除できないと考えるが、一方で得ら
れている情報からは、ワクチンが原因であることを示唆す
る根拠は時間的関連性のみとも考えられる（ウイルス性
による発症も否定はできない）ため、ワクチン接種が心筋
炎の原因だと強く疑うことは困難と考える。
※～12/16から変更なし。
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
報告書上の記載
15
57歳
男
2021年7月29日
2021年7月31日
3004229
2回目
脊柱管狭窄症、アルコール依存症疑い、アルコール性
肝障害
高血圧で降圧剤内服中
急性心不全
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
因果関係
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
急性心不全
検視
評価不能
（～10/1の情報に基づく）
16
17
43歳
38歳
男
男
2021年8月3日
2021年8月15日
2021年8月17日
2021年8月18日
3003190
3004734
1回目
2回目
無
急性くも膜下出血
2021年7月18日COVID－19ワクチンモデルナ筋注、武田
薬品工業株式会社Lot.3004228
致死性不整脈
8月16日に発熱あったが17日に解熱。
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
くも膜下出血
不整脈
不明
評価不能
解剖、血液検査、
病理組織学的検 評価不能
査
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
有（原発性アル
ドステロン症、
肝機能異常、
他）
γ
有（搬送先医療
機関からの死
亡報告のみで
詳細不明）
γ
有（本屍の死因
は致死性不整
脈と考える。ワ
クチンの副反応
の影響は不明
である。）
γ
コメント
（コメント無し）
※～11/11から変更なし。
注射後5日目SAH,それ以前の情報不足
※～11/11から変更なし。
本症例の2回目の接種に使用されたワクチンは、異物混
入が確認されたロットと同時期に同設備で製造されたこと
により使用を見合わせられたロットである。剖検の結果、
急性死が示唆されること、死因に影響を及ぼす損傷を認
めず中毒学的にも異常を認めないことから死因は致死性
不整脈と考えると報告されており、ワクチンの影響は不明
とされている。致死性不整脈は確認されたものではなく除
外診断であり、ワクチンと死亡との因果関係については評
価不能である。使用ロットに異物混入があったとした場合
に異物が本症例の死亡に与えた影響についても同様に
評価不能である。
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
γ
γ
γ
コメント
資料番号
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
注射後5日目SAH,それ以前の情報不足
※～12/16から変更なし。
本症例の2回目の接種に使用されたワクチンは、異物混
入が確認されたロットと同時期に同設備で製造されたこと
により使用を見合わせられたロットである。剖検の結果、
急性死が示唆されること、死因に影響を及ぼす損傷を認
めず中毒学的にも異常を認めないことから死因は致死性
不整脈と考えると報告されており、ワクチンの影響は不明 資料1-2-2-4 22905
とされている。致死性不整脈は確認されたものではなく除
外診断であり、ワクチンと死亡との因果関係については評
価不能である。使用ロットに異物混入があったとした場合
に異物が本症例の死亡に与えた影響についても同様に
評価不能である。
※～11/11から変更なし。
18
→他の新
型コロナ
ワクチン
（コミナ
ティ）の事
例（資料
1-3-1
No.1108） 69歳
であるこ
とが判明
したため
削除。
女
2021年8月6日
2021年8月7日
不明
2回目
無
不明
不明
不明
評価不能
不明
男
2021年6月29日
2021年7月1日
3002540
1回目
高血圧症、高脂血症、高尿酸血症、心房細動、発作性
頻拍症
内服：アイミクスHD1T、アロプリノール100mg2T、イグザ
レルト15mg1T、フレカイニド50mg4T分2、トリアゾラム
0.25mg
虚血性心疾患
心筋虚血
検案
評価不能
有（虚血性心疾
患（死体検案書
診断））
（～10/1
の情報に
基づく）
19
20
55歳
27歳
男
2021年6月28日
2021年8月3日
不明
1回目
高度の僧帽弁閉鎖不全症（成因及びタイプは僧帽弁逸
脱症（P2逸脱））、心室性期外収縮、肩の脱臼、靱帯修
復、肘の損傷、足の損傷、足部手術
(～11/12の情報に基づく)
不明
→急性心筋炎
(～11/12の情報に基づく)
不明
評価不能
→解剖、心エコー →関連あり
心筋炎
(～11/12の情報
に基づく)
(～11/12の情
報に基づく)
有（僧帽弁閉鎖
不全症）
γ
γ
死亡時の情報がなく死因が不明である。
※～11/11から変更なし。
剖検で心筋炎の確定診断がなされているため、心筋炎の
診断自体は妥当と考えられる。
従って、7/6の心室細動、心停止の原因の一つとしては、
心筋炎の発症が時間的関連からは疑われる。その一方
で、心拍再開後の心エコーにて認められた高度の僧帽弁
閉鎖不全症（MR）が、左房径の著明な拡大を伴っていた
ことから、MR自体はワクチン投与前より存在していた可能
性も高く、また原疾患・合併症・既往歴の欄に心室性期外
収縮（PVC）の記載もあるため、心筋炎の発症が既存の
MRやPVCの病態を悪化させ、心室細動・心停止に至った
可能性も考えられる。
実際、補助循環用ポンプカテーテル（Impella）離脱後の
7/17の心エコーでは、左心系の高度な拡大は継続してい
るものの肉眼的なEFは45％程度と比較的保たれている
（7/8よりは改善）ことから、8/3の多臓器不全・心停止は、
心筋炎による低心機能（ポンプ失調）のみが原因とは積
極的には疑いにくいとも考えられ、（併存病態の）高度MR
による心不全の悪化も多臓器不全に寄与しているとも考
えうる。
ワクチン接種後8日目の発症ということから、ワクチンが原
因である可能性は排除できないと考えるが、一方で得ら
れている情報からは、ワクチンが原因であることを示唆す
る根拠は時間的関連性のみとも考えられる（ウイルス性
による発症も否定はできない）ため、ワクチン接種が心筋
炎の原因だと強く疑うことは困難と考える。
※～11/11から変更なし。
6
γ
γ
症例No
死亡時の情報がなく死因が不明である。
※～12/16から変更なし。
剖検で心筋炎の確定診断がなされているため、心筋炎の
診断自体は妥当と考えられる。
従って、7/6の心室細動、心停止の原因の一つとしては、
心筋炎の発症が時間的関連からは疑われる。その一方
で、心拍再開後の心エコーにて認められた高度の僧帽弁
閉鎖不全症（MR）が、左房径の著明な拡大を伴っていた
ことから、MR自体はワクチン投与前より存在していた可能
性も高く、また原疾患・合併症・既往歴の欄に心室性期外
収縮（PVC）の記載もあるため、心筋炎の発症が既存の
MRやPVCの病態を悪化させ、心室細動・心停止に至った
可能性も考えられる。
実際、補助循環用ポンプカテーテル（Impella）離脱後の
7/17の心エコーでは、左心系の高度な拡大は継続してい
るものの肉眼的なEFは45％程度と比較的保たれている
（7/8よりは改善）ことから、8/3の多臓器不全・心停止は、
心筋炎による低心機能（ポンプ失調）のみが原因とは積
極的には疑いにくいとも考えられ、（併存病態の）高度MR
による心不全の悪化も多臓器不全に寄与しているとも考
えうる。
ワクチン接種後8日目の発症ということから、ワクチンが原
因である可能性は排除できないと考えるが、一方で得ら
れている情報からは、ワクチンが原因であることを示唆す
る根拠は時間的関連性のみとも考えられる（ウイルス性
による発症も否定はできない）ため、ワクチン接種が心筋
炎の原因だと強く疑うことは困難と考える。
※～12/16から変更なし。