ギラン・バレ症候群（ＧＢＳ）調査票
① 以下の臨床症状について該当項目を全て選択
□ 両側性かつ弛緩性の上肢や下肢の筋力低下（発現日 平成・令和

年

月

日）

□ 筋力低下を来した上肢や下肢における深部腱反射の低下または消失
□ 不明
② 報告時点までの、症状の極期におけるHughesの機能尺度分類 （当てはまるものを一つ選択）
□ ０：正常
１．臨床症状

□ １：軽微な神経症候を認める
□ ２：歩行器、またはそれに相当する支持なしで５ｍの歩行が可能
□ ３：歩行器、または支持があれば５ｍの歩行が可能
□ ４：ベッド上あるいは車椅子に限定（支持があっても５ｍの歩行が不可能）
□ ５：補助換気を要する
□ ６：死亡
□ 不明
単相の疾患パターンを有し、筋力低下の発現から最悪の状態までの間隔が12時間から28日間
□
であって、その後に臨床的安定期を迎えた （報告時点までの内容を元に選択）

２．疾患の経過

□ その他（

）

□ 不明
□ 実施

検査日（平成・令和

年

月

日）

□ ＧＢＳと一致する （該当項目を全て選択）
□ 運動神経伝導速度の低下
３．電気生理学的検査

□ 遠位潜時の延長

□ 異常な時間的分散

□ 伝導ブロック

□ Ｍ波振幅の低下

□ Ｆ波出現頻度の低下

□ Ｆ波潜時の延長

□ その他、ＧＢＳに合致する所見

□ ＧＢＳとは一致しない
□ 未実施
□ 不明
□ 実施

検査日（平成・令和

細胞数 （
４．髄液検査

）/μＬ

□ 蛋白細胞解離あり

年

糖 （

月

日）

）mg/dＬ

蛋白

（

）mg/dＬ

検査室正常値を超えるＣＳＦ蛋白質レベルの上昇
および、50細胞/μＬを下回るＣＳＦ総白血球数

□ 蛋白細胞解離なし
□ 未実施
□ 不明
別表に記載されている疾患等の他の疾患に該当しない（別表参照）
５．鑑別診断

□ はい
□ いいえ 該当疾患名（

）

□ 不明
検査日（平成・令和

年

月

日）

該当項目を全て選択
□ 実施
６．画像検査
（磁気共鳴画像診断（ＭＲ
Ｉ）撮像）
□ 未実施
□ 不明

□ 脊髄灰白質病変
□ 馬尾の造影病変
□ その他

部位（

）

所見（

）