報告先：（独）医薬品医療機器総合機構
新型コロナワクチン専用FAX番号：0120-011-126
その他ワクチン用FAX番号：0120－176－146

（別紙様式１）

予防接種後副反応疑い報告書
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
患
者
（被接種者）

氏名又は
イニシャル
（姓・名）
住

所

氏

名

性別

１ 男

接種時
年齢

２ 女

都 道
府 県

T H
生年月日 S R

区 市
町 村

２ 接種者 (医師以外 )

３ 主治医

歳

年

月

月

日生

４ その他（

）

電話番号

医療機関名

住

□任意接種

（定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載）

１ 接種者 (医師)
報 告 者

□定期接種・臨時接種

フリガナ

所

医療機関名

接種場所
住

所
ワクチンの種類

ロット番号

（②～④は、同時接種したものを記載）

ワクチン

接種の状況

製造販売業者名

接種回数

①

① 第

期（

回目）

②

② 第

期（

回目）

③

③ 第

期（

回目）

④

④ 第

期（

回目）

接 種 日

平成・令和

接種前の体温

度

年

月

分

日 午前 ・ 午後

時

分

出生体重

グラム
（患者が乳幼児の場合に記載）

家族歴

予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近1ヶ月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）

１ 有
２ 無

症 状

定期接種・臨時接種の場合で次頁の報告基準に該当する場合は、ワクチンごとに該当する症状に○をしてください。
急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレ症候群、血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）、心筋炎又は
心膜炎に該当する場合は、各調査票を記入のうえ、提出してください。

報告基準にない症状の場合又は任意接種の場合（症状名：

発生日時
本剤との
因果関係

平成・令和
１ 関連あり

年

月

２ 関連なし

日

３ 評価不能

概要（症状・徴候・臨床経過・診断・検査等）

）

午前 ・ 午後

時

分

他要因（他の １ 有
疾患等）の可
能性の有無 ２ 無

症 状
の 概 要

○製造販売業者への情報提供 ： １ 有
１ 死亡
症
状
の 程 度

１ 重い

５ 入院

２ 無

２ 障害

３ 死亡につながるおそれ

病院名：

４ 障害につながるおそれ

医師名：

平成・令和

年

６ 上記１～５に準じて重い

月

日 入院 ／ 平成・令和

年

月

日 退院

７ 後世代における先天性の疾病又は異常

２ 重くない
症
状
の 転 帰

転帰日

平成・令和

年

１ 回復

２ 軽快

３ 未回復

１ 第１報

２ 第２報

３ 第３報以後

報告者意見
報告回数

月

日

４ 後遺症（症状：

）

５ 死亡

６ 不明